(综合)医院医疗质量管理考核标准-(15037)

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1、..第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准1、科室有质量与安全管理小组。1、检查科室质量与安全管理质量小组1、每项不符合要求扣2分。2、质量与安全管理小组有质控计划。质控记录。2、科室质量与安全管理小组3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记2、是否按时参加医院及科室会议。未开展质控活动扣10录，至少每月活动一次。3、是否及时传达会议内容。分。一、科室质量4、质控工作能体现质量持续改进。4、科务会、科周会是否记录齐全。20分3、未开展三基工作的扣10管理工作5、按时参加医院、科室会议并及

2、时传达内容。5、科室排班等资料是否及时上报。分。6、科室质控资料记录齐全。6、三基三严培训考核是否开展，开展7、科室管理规范、符合标准。效果。8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规1、检查诊疗工作中国家相关法律法规二、依法执业10分每项不符合要求扣2分。程。及eord完美格式..2、严格执行人员准入制度。诊疗规范、操作规程执行落实情3、严格执行技术准入制度。况。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审2、检查科室人员准入执行情况（执业批。证、5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

3、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有1、抽查住院病历、重点考核本科前5三、住院患者诊鉴别诊断分析。位住院病种和疑难危重病例。10分每项不符合要求扣2分。疗工作2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。2、主要诊断不符合（疑难病例除3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。外）、诊断不全面、不规范或遗漏eord完美格式..4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学并发症的诊断。要求。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情

4、需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、常规会诊是否24小时内完成。1、按照《国家病历书写基本规范（2010年版）》书1、抽查运行病历及出院病历，检查病1、每项病历缺陷扣1分。写病历。历书写质量。2、出现丙级病历该项不得四、医疗文书质2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内2、抽查申请单、处方，检查书写质分。10分量涵质量。量。3、病历出现拷贝扣2分。3、甲级病历≥90%，无丙级病历。3、病历未及时打印视为未完成（已出4、每份不能按时完成的出院eo

5、rd完美格式..院病人）。病历扣0.5分。4、查看当月出院病历归档记录。1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制1、抽查运行病历及出院病历，检查各1.各种医疗工作制度落实执度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑种医疗工作制度落实情况，重点检行，一项不符合扣1分。难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、查与医疗质量和患者安全有关的核2、危重病人未及时下病危和危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度的落实情况。抢救扣2分。五、医疗工作制心制度。2、检查交接班记录、病例讨论记录等10分度执行情况2、严格执行医嘱制度。相关记录

6、。3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。3、检查住院时间超30天患者管理记4、执行患者评估管理制度。录。5、严格执行医疗技术管理制度。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救eord完美格式..者。1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管1、检查单病种管理制度，查相关登1、未开展单病种管理扣5理。记。分。2、有规范的单病种管理标准。2、检查临床路径管理工作，检查是否2、未开展临床路径工作扣5六、单病种管理3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续规范执行临床路径、入径率、变异10分分。及临床路径工作改进

7、措施，每季度对单病种管理进行总结分析。分析、有无患者知情同意书、满意3、考核要点达不到要求每项4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活度调查。扣2分。动，每季度一次总结分析，体现持续改进。1、科室建立查对制度并在工作中落实。1、抽查运行病历及出院病历，检查患2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方者安全目标落实情况。七、患者安全目法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记2、检查危急值登记、处理记录。10分1项不合格扣2分。标录。3、检查口头医嘱执行情况。3、正确、规范执行口头医嘱。4、检查不良事件报告情况。（≧3件eord完

8、美格式..4、鼓励患者参与医疗安全管理。/10张床位/年）5、毒麻精药品管理符合要求。5、检查毒麻精药品管理。6、积极主动报告医疗不良事件1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。1、抽查病