2010 esmo 胃癌指南解读

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1、2010ESMO胃癌指南解读刘云鹏美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）制定的胃癌临床实践指南是全球临床肿瘤医师参考最广泛的指南。但是，由于地域差别和标准D2手术普及程度等差异，两大指南对治疗决策的推荐略有不同。 分期标准不同 2010版NCCN指南采用了AJCC最新发布的第7版胃癌分期，新版分期对肿瘤浸润、淋巴结转移及Ⅳ期的判定进行了较大的调整。 由于既往临床研究和治疗策略的推荐均以旧分期为基础，新分期是否更能反映患者的预后、新分期指导下的治疗是否能使患者获益更大尚缺乏循证医学证据。 相比之下，2010版ESMO指南仍沿用了第6版分期标准。 内镜下黏膜切除术 201

2、0版NCCN指南根据日本、德国和荷兰发表的临床证据，推荐对于原位癌（Tis）或局限于黏膜层（T1a）的T1期肿瘤，在有经验的治疗中心可以进行内镜下黏膜切除术（EMR），不建议在临床试验以外常规使用内镜技术。EMR的适应证包括肿瘤组织分化良好或中度分化，直径＜3cm，无溃疡，并且无浸润证据。2010版ESMO指南对行EMR的肿瘤大小限制更加严格，要求肿瘤直径≤2cm。 内镜黏膜下剥离术（ESD）是在EMR基础上发展而来的一种技术。关于ESD，两大指南均未提及。2010年，韩国学者发表的一项回顾性分析显示，肿瘤直径≤2cm的肠型早期胃癌，给予ESD的治愈率为88.7%，但＞2cm的肠型早期胃癌患

3、者的治愈率则降至73.3%，而非肠型患者仅为37.9%。由于该研究样本量偏小、随访时间短，有待进一步研究的验证。 靶向治疗 基于ToGA研究，2010版NCCN和ESMO指南都推荐曲妥珠单抗联合化疗用于治疗HER-2阳性的晚期食管胃癌患者。 贝伐珠单抗、索拉非尼、西妥昔单抗和帕尼单抗的应用目前仅限于临床研究。              最佳支持治疗 2010版NCCN指南新增了最佳支持治疗原则。针对出血，指南强调了多学科综合支持治疗的重要性，包括急诊内镜止血、无效时可考虑介入下行血管造影栓塞术以及外照射治疗。而对于梗阻的患者，内镜下球囊扩张或支架置入术被置于与传统外科手术治疗同等重要的位置。

4、2007年《BMCGastroenterol》杂志上发表的系统回顾研究表明，预期寿命相对较短的患者支架置入可能更好，胃空肠吻合术适于生存期较长的患者。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcameESMO专家推荐，对有症状的局部晚期或复发患者，

5、放疗是有效且耐受性良好的缓解出血、梗阻或疼痛的治疗手段。两项指南均强调姑息性切除适于缓解因肿瘤生长导致的梗阻、出血和穿孔，但是要充分考虑到肿瘤的自然病程并经过多学科团队讨论。 随访原则 2010版NCCN指南推荐所有的胃癌患者都应接受系统的随访。每3~6个月随访1次，共1~3年；之后每6个月随访1次，共3~5年；以后每年1次。 ESMO专家认为，目前尚无证据显示常规的定期随访可改善患者的预后，对于大多数患者推荐出现症状后复诊。 化疗和化放疗 围手术期化疗 2010版NCCN和ESMO指南都推荐，可切除的胃癌患者，术前及术后各行3个周期的ECF或ECF改良方案化疗，该推荐基于英国医学研究委员会

6、主持进行的Ⅲ期临床试验（MAGIC研究）。研究显示，手术＋化疗组和单纯手术组患者的5年生存率分别为36.3％及23.0％。该围手术期治疗方案已经在美国、英国大部分地区以及欧洲部分国家得到认可，并作为胃癌的标准治疗方案。 术后化放疗 2010版NCCN指南推荐，T3、T4期和（或）淋巴结阳性且未接受术前治疗的胃或胃食管结合部腺癌患者，术后给予5个周期的5-FU+甲酰四氢叶酸（CF方案）化疗联合45Gy的同步放疗是标准治疗方案。该推荐基于北美协作组的SWOG9008/INT-0116研究。其结果显示，术后化放疗组患者的5年总生存率大约可提高15％。虽然该方案在美国被认为是胃癌的标准治疗方案，但是

7、因术式选择的差异及对腹部化放疗远期毒性的担忧，并未在欧洲国家获得广泛的认同。该试验中仅有10%的患者接受了D2根治术，尽管不同程度的淋巴结清扫术式的获益程度并无显著差异，但接受D1/D0手术的患者似乎获益更大。2005年发表的一项非随机观察研究表明，D2根治术后化放疗有潜在的临床获益。基于上述研究结果，ESMO专家认为术后化放疗是否可使患者获益尚无定论，但现代高精度放疗技术和更强烈的化放疗方案有可能使术后化放