重症哮喘 —医学课件

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1、重症支气管哮喘急救及护理柳岩呼吸困难——黄子通、于学忠重症哮喘临床表现症状:不能平卧，讲话不连贯，烦躁不安；体征：呼吸频率＞30次/分，胸廓饱满，胸廓运动幅度下降，辅助呼吸肌参与工作，心率大于120次/分，呼气峰流速（PEF）＜100L/分；病情更危重出现嗜睡、意识模糊、胸腹矛盾运动（膈肌疲劳），哮鸣音从明显变为消失血气分析胸片心电图辅助检查心电图：肺性P波、电轴右偏、窦性心动过速胸片：肺充气过度、气胸、纵膈气肿血气分析:PaO2＜60mmhg；PaCO2≥45mmhg；PH值下降哮喘发生呼吸衰竭的方式6.氦氧混合气4.茶碱类药物治疗1.糖皮质激素

2、2.短效β2受体激动剂3.M胆碱受体阻滞剂5.硫酸镁7.白三烯拮抗剂哮喘急性发作药物治疗1.糖皮质激素：全身应用：氢化可的松300至400mg/天，成人10至14天；儿童3至5天；吸入激素：定量雾化吸入装置（MDI）雾化吸入2.短效β2受体激动剂：推荐使用MDI和储物罐吸入短效β2受体激动剂，沙丁胺醇、特布他林。3.M胆碱受体阻滞剂：推荐联用M胆碱受体阻滞剂和β2受体激动动剂雾化吸入，有效扩张气道，改善第一秒呼气容积和呼吸峰流速；4.茶碱类：轻度急性发作患者舒张支气管平滑肌，此外还具有抗炎、免疫调节、拮抗腺苷受体、增加膈肌张力、减轻膈肌疲劳作用。5

3、.硫酸镁：舒张支气管，不常规使用1）FEV1预计25至30%；2）初始治疗无效的成人、儿童；3）初始治疗1小时后，FEV1未超过预计值60%；20分钟内静脉推注2g硫酸镁6.氦氧混合气:减少呼吸道湍流、减少气道阻力，降低呼吸功氧耗，促进CO2排出，重症哮喘可试；7.白三烯拮抗剂：哮喘发作炎症介质扎鲁司特20mgpobid、孟鲁司特8.一般不常规应用抗生素、出现发热、浓痰细菌感染考虑使用。变应原或致喘因素持续存在1β受体激动剂应用不当和（或）抗炎治疗不充分2脱水、电解质紊乱和酸中毒3突然停用激素，引起“反跳现象4重症哮喘常见原因有严重并发症或伴发症，

4、气胸、纵膈气肿、肾功能衰竭、肺栓塞均可使哮喘加重5重症哮喘治疗原则重症哮喘处理原则1氧疗2解除支气管痉挛4纠正脱水3激素应用6处理并发症及伴发症5纠正酸碱失衡和电解质紊乱7机械通气重症哮喘治疗原则1.氧疗：吸氧流量1至3L/分，氧浓度＜40%，SpO2＞90%；2.解除支气管痉挛：雾化吸入或（和)抗胆碱能药物，成人雾化吸入喘乐宁1至2ml（含沙丁胺醇5至10mg），3至4次/天；氨茶碱0.25g+GS100ml静滴30分钟氨茶碱0.5+GS持续静点，总量1至1.5g/天3.糖皮质激素：氢化可的松：400至1000mg/天；甲基泼尼松龙80至160m

5、g/天；4.纠正脱水：补液有助于纠正脱水，稀释痰液，3000至4000ml/天；5.纠正酸碱失衡、电解质紊乱:缺氧、过度消耗代谢性酸中毒，PH＜7.2使用碱性药物；机械通气补碱慎重，避免呼吸性碱中毒。6.硫酸镁：2g静脉推注20分钟7.处理并发症、解除诱因:心律失常、消化道出血、颅内高压、脑水肿；脱离致敏环境，合理应用抗生素；机械通气在重症哮喘中的应用治疗指针：病情继续恶化，神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析PCO2由低于正常转为正常或高于45mmhg；无创通气：患者未达插管上机标准标准重症患者，无明显NPPV禁忌症，可在严密监测条件下试用NPPV1至

6、2小时。无创通气有创正压通气有创正压通气过度对于清醒合作的患者，在行气管插管前应该首先考虑NPPV，试用1至2小时绝对适应症：1.心跳呼吸骤停；2.呼吸浅快；3昏迷考虑有创通气：1.曾因哮喘发作呼吸停止、曾气管插管；2.以往有哮喘持续状态，在使用激素情况下再发PCO2进行性升高，伴酸中毒PCO2＞45mmhg有创机械通气参数设置模式选择:早期控制通气，自主呼吸恢复辅助通气模式；参数设置：潮气量5至7ml/kg，呼吸频率12至20次/分，呼气末正压＜5cmH2O，吸呼比＜1:2，平台压小于30至35cmH2O,气道峰压＜40cmH2O。镇静剂及肌松剂

7、应用镇静剂：减少呼吸不同步，降低氧耗、CO2产生及内源性PEEP。常用药物：咪唑安定：峰效应2至4分钟、半衰期2小时，负荷量静推0.025至0.05mg/kg,维持量1至2ug/kg/分钟；异丙酚：起效快、镇静过程平稳、不良反应少，具有一定的支气管扩张作用。10至50ug/kg/分钟静脉维持肌松剂：优点：避免人机对抗、减少气压伤、降低呼吸功耗；副作用严重：肌病、分泌物增多、组胺释放增加、心动过速、低血压，大量糖皮质激素条件下增加肌病发生。减少使用，充分镇静后，人机不协调，气道高压报警，动脉氧分压下降，小剂量应用难治患者处理经处理后气道痉挛肺过度通气

8、难以纠正，此时需寻找原因并处理。常见原因：1.大量痰栓形成；2.感染未控制（合并严重肺部真菌感染）；3.合并肺栓塞剂其他器