《儿童重症哮喘》ppt课件

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1、1儿童重症哮喘王立波陆国平复旦大学附属儿科医院哮喘的发病机理引起哮喘的危险因素炎症气道高反应气道阻塞哮喘恶化的危险因素症状遗传因素环境因素哮喘病人正常人气道炎症过敏性炎症气道高反应气道重塑哮喘症状平滑肌功能缺陷急性炎症慢性炎症结构改变急性炎症激素治疗的应答状况时间哮喘炎症过程BarnesPJ过敏避免接触过敏原WHO过敏性疾治疗的最佳方案医生和患者建立长期伙伴关系脱敏治疗药物治疗哮喘治疗药物的分类抗炎性药物缓解气道痉挛药物糖皮质激素ß受体激动药抗白三烯药M受体阻滞药细胞膜稳定药茶碱类药物抗组胺药哮喘治疗的全身使用GCS局部ICS的特点高呼吸道局部

2、活性低全身生物活性药物低剂量(µg)中剂量(µg)高剂量(µg)二丙酸倍氯米松布地奈德都保布地奈德令舒丙酸氟替卡松氟尼缩松100-200100-200250-500100-200500–750>200–400>200–400>500-1000>200-500>750–1250>400>400>1000>500>1250β2受体激动剂起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林非诺特罗丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗M胆碱能受体拮抗剂与β受体激动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵，一般不单用应用较大剂量β2激动剂不良反应明显，可换此类药物，尤其是

3、夜间哮喘及痰多和哮喘患者0.025%溶液1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后5分钟左右起效，约30分钟作用达峰值，维持4-6小时磷酸二酯酶抑制剂-茶碱强心、利尿、扩血管、扩气管重症（24小时内未用）：首剂4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h维持，有效浓度5-15ug/ml注意毒副作用：心率与心律，呕吐全身循环全身性副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉积胃肠吸收经“肝脏首过效应”失活雾化吸入药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响微粒大小无临床效果被机体吸收代谢>5mm可获

4、得理想临床疗效临床效果不明确可被机体直接吸收产生全身副作用2-5mm<2mm临床影响沉积部位口咽大中小支气管毛细支气管及肺泡有效药物微粒适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素各种装置的适用年龄种类适用年龄pMDI(气雾剂)9岁以上pMDI+储雾罐面罩婴幼儿D.P.I(干粉剂)都保(Turbuhaler)6岁以上准纳器4岁以上碟剂(Diskhaler)6岁以上旋转剂(Spinhaler)6岁以上Nebulizer(雾化器)喷射雾化（jetnebulizer）各种年龄超声雾化各种年龄哮喘持续状态哮喘持续状态哮喘呈急性重度发作(PEFR<50%预

5、计值)对吸入2受体激动剂反应差（PEFR增加<10%）持续时间长(12小时以上)急性重症哮喘危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。出现以下一种或多种症状心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话辅助呼吸肌运动动脉血氧饱和度＜91%-92%奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低＞20mmHg）气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)＜50%预测值EurRespirJ.2005Nov;26(5):812-8.病理基础1.严重的支气管痉挛2.过度的粘液分泌3.明显的粘膜水肿4.广泛的气道炎症扭转这些因素是重症哮喘成功的

6、关键诱发因素1.长期用β受体激动剂，未进行抗炎治疗2.吸入大量的过敏物质3.呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4.强烈理化因子的激发5.脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道6.伴有各种并发症高危因素曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素过分依赖于吸入2受体激动剂急重症哮喘的重要特征肺过度充气过度充气弹性回缩力↓胸廓外向弹力↑气流受限声门狭窄解剖因素分泌物↑粘膜水肿动态压缩临床类型突发起病型3小时内出现严重哮喘发作主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓

7、解粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用受体阻滞剂缓慢起病型进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入血气分析Stage1气道阻塞PaO2PaCO2pHStage2V/Q比例失调PaO2PaCO2pHStage3肺泡通气下降PaO2PaCO2pHStage4呼吸衰竭PaO2PaCO2pHwood临床评分标准项目0分1分2分1.PaO2(kPa)或9.3~11.3inair<9.3inair<9.3in40%O2SaO2或93~100%inair<93%inair<93

8、%in40%O2发绀未发绀发绀明显发绀2.呼气音正常不对称减弱或消失3.辅助呼吸运动无中度极度费力4.喘鸣音无中度明显5.脑功能正常嗜睡或烦躁昏迷≥5