冠状动脉心肌桥与缺血性心脏病.doc

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1、冠状动脉心肌桥与缺血性心脏病【摘要】目的探讨冠状动脉心肌桥（心肌桥）的特征和心肌桥与缺血性心脏病（IHD）的关系。方法对747例接受冠脉造影的病例进行回顾性分析，共检出心肌桥22例。结果心肌桥检出率为2.94%；心肌桥最常出现在左前降支；心肌桥段冠状动脉收缩期狭窄是最主要征象：心肌桥近段冠状动脉粥样硬化检出率为54.4%；有心肌桥患者临床均表现出不同程度心绞痛和心肌梗死。结论冠状动脉收缩期狭窄是心肌桥最主要征象；冠状动脉心肌桥可导致缺血性心脏病。　　【关键词】冠状动脉造影术；心肌桥；缺血性心脏病　　　　心肌桥是一种常见的冠状动脉分支解剖学变异，绝大多数患者不出现临床症状

2、，但少数病例可表现为心绞痛、心肌梗死、甚至猝死。近3年来本院导管室对临床诊断为冠心病的747例患者冠状动脉造影，发现心肌桥22例。本研究结合文献对心肌桥诊断及治疗进行讨论。　　　　1资料与方法　　　　1.1研究对象自2005年6月至2008年6月本院心内科和ccu病房，按1979年WHO关于缺血性心脏病诊断标准收治缺血性心脏病747例，进行冠状动脉造影术，其中发现心肌桥22例，男18例，女4例，年龄35~74岁。　　1.2临床表现22例心肌桥患者中，不典型胸痛待查4例，稳定型心绞痛4例，不稳定型心绞痛10例，陈旧性心肌梗死2例，急性前间壁心肌梗死和前壁心肌梗死各1例，合

3、并高血压病6例，2型糖尿病2例。　　1.3研究方法经冠状动脉造影术，左冠状动脉5个投照位，右冠状动脉3个投照位，左室造影采用右前斜30°投照位置。　　　　2结果　　　　2.1心肌桥检出率在747例冠状动脉造影患者中共检出心肌桥22例，检出率2.94%。　　2.2心肌桥发生部位本组心肌桥最常发生在左前降支，有19例（86.4%），另外，左旋支2例，右冠状动脉近端1例。　　2.3心肌桥征象造影发现，冠状动脉呈典型的一过性收缩期狭窄（可呈线状、串球状狭窄或显影不清，甚至完全不显影），而舒张期管径正常，显影清晰，这种现象称为“挤奶效应”。心肌桥长度为4~30mm。　　2.4心肌

4、桥与冠状动脉硬化关系22例心肌桥中单纯心肌桥10例（45.5%），心肌桥近端冠状动脉有不同程度粥样硬化12例（54.5%）。　　2.5心肌桥与IHD的关系心肌桥发生在不同部位，临床上可出现心绞痛和心肌梗死。如发生在左前降支近段9例，诊断为不稳定型心绞痛，心电图呈ST段下移，T波倒置；发生在左前降支中段7例，心电图显示T波倒置2例，异常Q波2例，临床诊断为稳定型心绞痛；发生在左回旋支2例，心电图显示异常Q波，伴ST-T改变，诊断为急性心肌梗死；10例单纯性心肌桥均有发作性ST-T缺血性改变。　　2讨论2　　　　2.1心肌桥检出率心肌桥是一种常见的解剖学变异，即冠状动脉或其

5、分支的某个节段行走于室壁心肌纤维之间，被形似桥的心肌纤维覆盖，在心脏收缩时出现暂时的管腔狭窄甚至闭塞，则被心肌纤维覆盖的动脉段称为壁冠状动脉，这段心肌纤维称为冠状动脉心肌桥（简称心肌桥）。本研究心肌桥检出率为2.94%，但多数发生了左前降支，与文献报告冠状动脉造影发现人群中心肌桥检出率0.5%~16.0%相似。冠状动脉造影心肌桥检出率多少取决下列因素：①心肌桥的厚度和长度；②心肌桥与相应的壁冠状动脉的位置关系；③壁冠状动脉周围结缔组织和脂肪存在可使收缩期狭窄显影不清；④受血管舒缩剂影响，如血管扩张期可加至收缩期狭窄，而血管收缩剂则减轻收缩期狭窄；⑤冠状动脉造影技术，投影

6、体位亦可影响心肌桥的诊断，最有效体位是在左、右前斜位，而左、右前斜头位可更为清晰。　　2.2心肌桥影像学特征心肌桥影像的诊断始于1950年，在心脏收缩时，冠状动脉的某一段变狭窄，模糊或显影不清，而在舒张期冠状动脉管径正常，显影清晰，这种改变在心肌桥中最为突出，称之为收缩期狭窄或挤奶效应，是心肌桥特征改变，与冠状动脉粥样硬化的固定狭窄不同。本研究22例心肌桥均有上述特征，可作为心肌桥的诊断依据。　　2.3心肌桥导致心肌缺血的机制大多数心肌桥无任何心肌缺血的临床表现。导致心肌缺血的机制可能与下列因素有关：①心肌挢的走向，Ferreira等［3］解剖发现心肌桥大多数为浅表型，

7、少数肌束环绕型，前者不会引起心肌桥的冠状动脉收缩期狭窄，而后者可压迫并扭曲血管，不仅导致收缩期冠状动脉狭窄，而且影响舒张冠状动脉血流，从而使心肌缺血，临床上可表现为不同程度的心绞痛、心肌梗死、致命性心律失常，甚至猝死；②冠状动脉痉挛、心动过速及心肌桥部位冠状动脉血栓形成均可致心肌缺血；③心肌桥内冠状动脉粥样硬化血管闭塞致心肌缺血。经血管内超声检测，心肌桥近段冠状动脉粥样硬化病变检出率高达86%，心肌桥近端压力增高和涡流是导致冠状动脉粥样硬化主要原因。本结果表明，54.5%心肌桥患者近段冠状动脉粥样硬化，其中1例冠状动脉狭窄达到70%，发生