氯吡格雷在冠心病中的应用及药物相互作用_孙福成

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1、氯吡格雷在冠心病中的应用及药物相互作用孙福成内容氯吡格雷临床应用；氯吡格雷药物相互作用；新型抗血小板药物简介；2011年ACC/AHA关于UA/NSTEMI指南解读；目前问题；ClopidogrelFDA批准用于降低下列情况时的血栓事件：新近心肌梗死；卒中；确诊的外周动脉疾病；NSTEMI患者；PCI术后；2009FocusedUpdates:ACC/AHAGuidelinesforPCISTEMI计划进行PCI者，应该应用下列药物之一直接PCI或非直接PCI前尽早给予氯吡格雷负荷量300mg或6

2、00mg；普拉格雷60mg尽早给予；2009FocusedUpdates:ACC/AHAGuidelinesforPCISTEMI非直接PCI者如果患者已经接受溶栓治疗，并且已经开始服用氯吡格雷，则继续服用氯吡格雷治疗；如果患者接受溶栓治疗，但是没有接受噻吩吡啶类药物，则给予氯吡格雷300mg或600mg负荷，然后维持；如果没有接受溶栓治疗，应该给予氯吡格雷300-600mg；或者如果计划进行PCI治疗，应该及时服用普拉格雷60mg，最迟不晚于介入治疗后1小时；噻吩吡啶类药物在PCI中的使用噻吩吡

3、啶类药物的使用时间如下ACS患者接受支架植入（BMS或DES]）时clopidogrel75mg/d，或prasugrel10mg/d,至少12个月;如果噻吩吡啶类药物引起出血风险明显高于治疗益处时，可以提前停药；噻吩吡啶用药如果患者计划进行CABG术，并且可以等待时，应该停药等待血小板的功能恢复氯吡格雷至少停药5天；普拉格雷至少停药7天；除非血运重建或噻吩吡啶服药的益处大于出血风险；氯吡格雷药物相互作用DrugMetabolismCytochromeP450(CYP)CYP同工酶主要在肝脏表达，

4、但是也见于其他组织，包括小肠及皮肤；药物排泄的第一步是氧化代谢；主要在肝脏进行；如果几种药物同时进行，则产生药物相互作用；Clopidogrel–DrugInteractions参与氯吡格雷代谢的CYP同工酶主要参与的同工酶：CYP3A4/5及CYP2C19；较少参与的同工酶：CYP2B6,CYP1A2,andCYP2C9氯吡格雷与他汀类药物的相互作用影响他汀类药物代谢的因素药理学研究；临床研究；影响氯吡格雷代谢的因素物理及遗传因素降低，竞争，或抑制CYP活性，继而影响其抗血小板作用；包括CYP3

5、A4代谢活性；CYP2C19酶基因多态性；他汀类药物：亲脂性他汀药物--lovastatin,simvastatin,andatorvastatin通过CYP3A4代谢；亲水性他汀：fluvastatin,pravastatin,androsuvastatin受影响小；药理学研究1994年由Via首先证实：在人体氯吡格雷通过CYP3A4代谢，而非在兔子实验中证实的在CYP1A2代谢；发现：服用阿托伐他汀者使用氯吡格雷300mg负荷剂量，没有达到预期的抗血小板作用；此后的药理研究没有重复出以上结果：

6、方法不同？人群不同？剂量不同？基因多态性的影响？氯吡格雷与阿托伐他汀相互作用试验年设计人群终点N结果建议2003回顾登记2086名ACS14月死亡atovast:883其他statinAtovast:3.2%Otherstatin:2.7%OR：1.26无危险2003回顾性1159名PCI1年死亡、MI、卒中Atovast:564Pravast:142:其他：994Atovast:6.5%Pravast:4.6%Nostatin:10.1%无危险2006回顾登记2927名PCI死亡、MI、UA再次

7、PCI、卒中，TIAAtovast:727Nostatin:2200Atovast:4.54%NoStatin:3.09%OR：1.65危险增加2007回顾性RCT15603名高危CV危险28月CV死亡、MI、卒中Atovast:4127Pravast:1440Nostatin:5496Atovast:5.7%Pravast:5.1%Nostatin:8.7%无危险clopidogrel–atorvastatin相互作用临床研究登记研究TheMITRA-Plus(MaximalIndividual

8、TherapyofAcuteMyocardialInfarctionPLUS)registry：2,086名ACS患者服用氯吡格雷与阿托伐他汀钙或其他他汀药物；死亡率分别是3.2%（atorv.)与2.7%（other）；住院病例资料2,927名PCI出院患者30天死亡、MI、UAP、脑血管事件及再次PCI在atorvastatin组明显增加(4.54%vs.3.0%)；另一项研究发现CYP代谢的他汀比非CYP代谢的他汀未增加不良预后风险；SPICE(Evaluationofthe