抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析 何礼贤

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1、抗生素经验性治疗与目标治疗结合的临床解析复旦大学附属中山医院何礼贤经验性治疗（empirictretment)的表述实用抗菌药物学（戴自英主编，1992）抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。实用抗菌药物学（戴自英、刘裕昆、汪复主编，1998）抗菌药物的治疗性应用必须有明确有明确的适应证...，最好能有病原微生物的证实。如无实验室设备，或病情危急必须立即处理时，可推测最可能的病原而进行经验性治疗。经验性抗菌治疗

2、的参考依据不是个人经验或用药习惯基本参考依据病原菌的分布频率某类病原菌感染的危险因素当地药敏资料指南推荐目标（靶向）治疗(targattretment)诊断确定的特定病原体的选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。优点：针对性或特异性强；避免耐药；疗效有信心（就药物而言）；减少不良反应；节约医疗资源。难点：病原学诊断困难（敏感性、特异性低）；耗时，会延误治疗，影响预后；感染性疾病本身的复杂性、“诡秘”性。抗感染治疗临床途径与微生物途径的结合微生物学诊断需要时间特异性结果阴性或非特异性治疗策略经验性治疗靶向治疗结合临床评估KeyWord：经验性治疗与靶向

3、治疗的结合和统一优化治疗病原体覆盖正确的剂量(PK/PD)及时初始治疗正确的途径提高生存率影响初始治疗的因素EurRespirRev2007;16:33降阶梯+=经验性治疗的要点早期：CAP4h严重脓毒症1h抗菌谱：覆盖足够而恰当：关键是病原体评估给药方案：关键是药理学知识特别是PK/PD理论EffectofEarlyAdministrationofAntibioticsonOutcomesVariable总计4h内给抗生素4h后给抗生素校正的ORpValue30-天死亡率12.011.612.70.85.005住院死亡率7.06.87.40.85.03

4、住院时间>5天的百分率43.342.145.10.90.00330天再入院率13.413.113.90.95.34HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44延迟抗生素给药的危害?14,069个>65岁的病人从美国3555急诊单位入选医院内死亡率为10.3%，其中30天死亡率为15.3%30天死亡的相关因素：延迟8h给药：OR为0.85，95%CI（0.75～0.96）TimeofinitialantibioticMeehanet.al.,JAMA1997;278:2080-2084诊断后给予抗生素的时间（h）校正的30天

5、死亡率OR值（95%CI）呼吸机相关性肺炎治疗得当治疗不当LunaC,etal.Chest1997;111:676-685Álvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCareMed1997;156;196-200KollefMH,etal.AnnInterMed1995;122:743-748Clec’hC,etal.IntensiveXareMed2004;30:1327-1333Garnacho-MonteroJ,etal.IntensiveCareMe

6、d2005;31:649--55存活率％抗生素治疗不当对病死率的影响Ibrahimetal.Chest2000;118:146-155492例菌血症APACHEII分值:23.4(8.7)外科病人(30.3%)内科病人(69.7&)p<0.001治疗得当治疗不当0305010机械通气时间2040ICU住院时间p<0.001p<0.001总住院时间抗生素治疗不当的影响延迟治疗就是不充分的治疗DelayedTherapyIsInadequateTherapy:ResultsFromaSingle-CenterStudyEarlyappropriatetherap

7、y,beforebacteriologicdataareknown,leadstoanimprovedoutcome.p<0.01p<0.01AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685Clinicalimportanceofdelaysintheinitiationofappropriateantibiotictreantment(IDAAT)forVAPAprospective,observationalstudyin107VAPpatientsinMICU0.0011.09-1.181.13APACHEIIsc

8、ore(1-pointincrement)0.004