抗生素的经验性治疗

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1、经验性使用抗生素重症医学科施艳花抗感染治疗的昨天今天与明天抗感染治疗的昨天今天与明天●半个世纪后的今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战抗生素时代感染仍是人类健康的威胁Ongoingbacterialproliferationandinflammationselectionofdrug-resistantmicroorganismsAdequateantimicrobialtreatmentInadequateantimicrobialtreatmentMortalityDecreasedIncreasedImporta

2、nceofAdequateandAppropriateAntimicrobialTreatmentEffectofEarlyAdministrationofAntibioticsonOutcomesVariable总计4h内给抗生素4h后给抗生素校正的ORpValue30-天死亡率12.011.612.70.85.005住院死亡率7.06.87.40.85.03住院时间>5天的百分率43.342.145.10.90.00330天再入院率13.413.113.90.95.34HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44脓毒症低血压发生

3、后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：存活率79.9%脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治疗:6h黄金时间CritCareMed2006;34:1589–1596Mortalityrisktime7早期治疗的重要性在得到细菌学资料前进行早期充分抗感染治疗，可以改善病死率AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685抗感染经验性治疗的不可替代性临床抗感染治疗的终极目标应是根据病原体选择高度针对性和敏感性的抗生素，称为目标治疗，为此各种快速诊断手段层次不穷······但是因为各种原因

4、（时效性、灵敏度、特异性、混合性等）在临床实践中，不能总实现目标治疗，因此，抗生素的经验性治疗就成为最初治疗的基本手段。某些感染在临床上甚至始终不能明确病原，则整个治疗过程只能是经验性的。抗感染经验性治疗的不可替代性任何感染，特别是中重度感染都必须尽早开始抗菌治疗。但是临床微生物诊断技术相对落后，不可能在数小时内提供有意义的病原学诊断结果。除了无污染的血液、脑脊液、及各种浆膜腔积液等穿刺液标本培养具有诊断特异性外，其他如痰、尿液等标本都易被污染，培养后结果特异性低，对抗抗生素指导价值少。感染本身的复杂性和不确定性，为目标治疗带来困惑，为防治漏诊漏治，经验性抗菌治疗成为

5、临床的现实选择。抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则诊断正确评估病情、危险分层（重症感染注意病原体背景，院内感染不等于重症感染）感染部位评估可能的病原体评估耐药病原体抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则首先要确定是不是存在感染对于很多临床表现类似感染的非感染疾病（病毒感染、肺栓塞、充血性心衰、结核病、哮喘、自身免疫性疾病等）也可能接受抗生素治疗。但是有很多重症同时要分析患者疾病的严重程度与感染的是否相关性，因为感染的严重程度也是抗生素选择的重要因素。感染的诊断依据临床表现：感染的全身中毒症状：畏寒、发热、皮疹等实验室常规检查：血常规：WBC、DC影像学检查：X-RAY、B

6、超病原学检查：染色、培养血清学检查：抗原或抗体检测危重病人：临床表现、WBC+DC不典型快速诊断方法PCTCRP内毒素G实验GM实验分子诊断技术PCT临床意义细菌感染/脓毒症诊断及严重程度判断脓毒症治疗效果监测及预后评估抗生素的有效管理细菌感染诊断及严重程度判断脓毒性休克严重脓毒症系统性感染(脓毒症)局部感染正常值PCT的浓度随感染的扩散和感染严重程度的加重而升高抗生素经验性治疗必须遵循的基本原则评估病情-----危险分层是否重症？依据临床表现血流动力学、氧合、肾功能、肠道功能…….基础情况年龄免疫状态基础疾病细菌因素（院内？院外？）重症感染？SIRSAtleast2

7、ofthefollowingT＞３８or＜３６℃；Ｐulse＞９０beats／min；RR＞20breaths/min；WBC＞1.2×10９/Lor＜４.0×10９/L or>10%inmatuerforms。脓毒症SIRS及可疑或明确的感染严重脓毒症脓毒症患者出现器官功能障碍脓毒性休克严重感染导致的循环衰竭，充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压严重全身性感染明确感染的严重程度感染激活炎症/凝血系统早期适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；然而，病死率仍达28%-50%多器官功能衰竭重症感染---病原体背景高致病病原体金黄色葡萄球菌铜绿