浅议城镇居民基本医疗保险费用定额包干结算管理方式.doc

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1、浅议城镇居民基本医疗保险费用定额包干结算管理方式城镇居民基本医疗保险制度特点有覆盖面广，参保人员多，筹资标准低，实行定点社区首诊和双向转诊医疗服务等。医疗保险基金实行社会统筹与家庭账户相结合，基本使用“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。为保障广大城镇居民的基本医疗需求，确保基金的平稳运行，各统筹区必须结合本身实际情况，如经办机构能力、定点医院综合管理水平、参保人员身体状况等，制定切实可行的费用结算管理办法。兴国县城镇居民基本医疗保险费用结算方式是门诊家庭补偿金按规定据实结算；统筹金按年度定额包干管理结算，年度总决算统筹金低于定额基数结余部分的7

2、0%归定点医院，超出定点基数的合理医疗费在风险基金中酌情处理，不合理的医疗费用由定点医院全部负担。现就兴国县城镇居民基本医疗保险费用定额包干管理结算方式提出几点肤浅看法：据统计，兴国县城镇居民有11.69万人，其中城镇职工约3万人，未参加基本医疗保险居民约8.7万人，目前已有1.5万名城镇居民参保，预计年底可达2.5万人参保。医保经办机构编制工作人员9人，负责经办全县基本医疗保险、工伤和生育保险业务。定点医疗机构31家，其中二级定点医院4家，一级以下定点医院27家，定点零售药店12家。全年征缴各项保险基金约1.7千万元，三项保险参保人员合计约6.5

3、万人。2006年基本医疗门诊人次28324人，住院人次918人，定点零售药店购药人次51218人次。城镇居民基本医疗保险政策规定：城镇居民基本医疗保险坚持自愿参加，以个人和家庭缴费为主，政府适当补助的原则，即成年人每人每年150元，未成年人每人每年50元，其中政府补助40%金额。综上所述，兴国县医保经办机构由于编制工作人员少，险种多，参保人员多，定点机构多，业务工作量大，如实行费用报帐或其它结算管理方式，力量总有限的，实行年统筹金定额包干管理方式可缓解这矛盾。将年度、定额统筹金包干给定点医院按政策管理使用，经办机构行使监督，审核费用权力，这种方式能

4、促使医务人员严格掌握入院标准，有选择安排检查项目，正确制定治疗方案，做到合理用药，节约医疗成本。其次也能促使医务人员学习掌握医保政策，提高医疗服务水平，达到“以收定支，总额控制，收支平衡，略有结余之目的。这种年定额统筹金包干管理结算方式也存在不足。一是医保经办机构认识上或多或少存在依赖定点医院管理，从而放松了统筹金使用监管力度。二是定点医院存在认为定额筹金包干管理了，这笔资金是医院的，费用只要不超支，怎么用都有是医院的事，造成基金的流失。基本医疗保险费用结算管理方式在医疗保险工作中是一项举足轻重的管理制度，只有选择符合统筹区实际情况的结算方式，才能

5、保证城镇居民基本医疗保险制度的实施，推动基本医疗保险事业的发展。关于试行单病种包干方式结算医疗费用的通知[颁布时期] 二○○二年五月二十七日[颁布单位] 长沙市医疗保险管理服务中心[实施日期] 二OO二年六月一日[发 文 号] 长医险〔2002〕05号各定点医疗机构：　　 为了积极探索医保基金的付费方式，切实降低参保病人住院医疗费用的个人负担，引导参保患者合理分流，促进医疗卫生资源的合理配置，充分体现医疗机构不同的分级功能，经我中心研究决定，就单病种包干方式结算医疗费用，暂在部分定点医疗机构试点。现将有关事项通知如下：　 1、包干结算原则：病种控制

6、，定额结算，结余留院，超支不补。　 2、试点医疗机构和包干病种：　 ①长沙市四医院、国防科技大学医院、曙光职工医院、湖南省交通职工医院。　 包干病种：阑尾炎(手术)、胆囊结石(手术)、腹股沟疝(手术)、甲状腺良性瘤(手术)、甲状腺机能亢进(手术)乳腺癌根治术、胃十二指肠溃疡(手术)、直、结肠肿瘤根治术、前列腺增生肥大(手术)、子宫肌瘤(手术)、腰椎间盘突出症(手术)、慢性扁桃体炎(手术)、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、结核性胸膜炎、病毒性心肌炎、急性肾小球肾炎、白内障手术。　 ②中南大学湘雅二医院、湖南省脑科医院、长沙市精神病医院、宁乡县精神病医院、长

7、沙县精神病医院、洞井精神病医院、大托精神病医院、省荣军医院、长沙市第二社会福利院。 　 4、参保病人因上述单病种(无合并症，或有合并症但不需同时治疗的)在试点医疗机构住院治疗，表1内疾病按包干标准的15％，长住精神病患者按表2包干标准的5％交纳个人支付金额，不再缴纳起付线及政策自负部分。对于享受公务员医疗补助的参保人员，按有关规定予以补助。5、外院急诊后转包干试点医院住院的单病种参保患者，所有医疗费用按原结算办法结算。　 6、参保病人因单病种住院，应遵从医疗机构安排的符合医疗原则的诊疗计划及符合基本医疗标准的服务设施，否则所有住院医疗费用仍按原结算

8、办法结算。7、按单病种包干方式结算的住院医疗费用，不进入本年度住院累积计算。8、试点医疗机构应保证医疗质量，不断提高医疗服