市区城镇居民基本医疗保险就医结算指南

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1、连政办发〔2007〕153号   市政府办公室关于印发连云港市市区城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法的通知   各县、区人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：《连云港市市区城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。                                                                                                                                

2、                  二○○七年八月七日                    连云港市市区城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法 第一条为科学、合理地使用城镇居民基本医疗保险基金，确保参保人员的基本医疗待遇，预防基金风险，根据市政府印发的《连云港市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》（连政发〔2007〕99号），制定本暂行办法（以下简称本办法）。第二条城镇居民基本医疗保险费用结算，应坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；坚持保障参保人员基本医疗待遇的原则。第三条市区城镇居民基本医疗保险基金支付

3、的医疗费用实行总额控制。即根据当年城镇居民基本医疗保险基金筹集的总额，在提取一定比例的风险调节金后，其余作为当年城镇居民基本医疗保险医疗费用的支出预算总量，予以分配及控制使用。第四条城镇居民基本医疗保险风险调节金按10%的比例提取（以城镇居民基本医疗保险基金总额扣除划入个人账户后的余额为基数），其中2%建立风险基金，主要用于防范和弥补市区城镇居民基本医疗保险基金所出现的亏损及其他疾病风险；另外8%建立调节基金，主要用于调节和弥补首诊定点医疗机构在特殊情况下的医疗费用支出，以及对考核表现突出定点医疗机构医疗费用的

4、补助。第五条 提取风险调节基金后的城镇居民基本医疗保险统筹金，按各首诊定点医疗机构服务人数给予分配并控制使用。第六条 首诊定点医疗机构的医疗费用在预算总额指标内的，按实结算，结余指标归医院结转下年使用；超出预算总额指标的不合理增长部分，不予支付；合理增长部分，由市医疗保险经办机构进行审核确定后报市劳动和财政部门复核，可从提取的调节金中给予适当补助。第七条 市医疗保险经办机构于每年的12月底前制定出次年的城镇居民基本医疗保险基金的收支预算，并制定出各首诊定点医疗机构的年度预算总额指标，于次年1月底前下达各首诊定点

5、医疗机构。第八条 市医疗保险经办机构按确定的预算总额指标的90%，逐月预付各首诊定点医疗机构，其余10%年终考核后无违规行为的予以兑现，并于次年1月底前拨付到位；有违规行为的，应扣回违规基金，并按相关规定给予处罚。第九条 参保城镇居民在首诊定点医疗机构就诊的，统筹金支付部分，由市医疗保险经办机构按月和首诊定点医疗机构结算。第十条 参保城镇居民转诊至市区其他定点医疗机构，并办理转诊登记手续的，直接和定点医疗机构结算，同时，其发生的医疗费用数额记入办理转诊登记手续的首诊定点医疗机构。首诊定点医疗机构按月与其他定点医

6、疗机构结算其转诊所发生的医疗费用。第十一条 市外转诊、居外住院并办理登记手续的，其发生的医疗费用由首诊定点医疗机构按我市城镇居民基本医疗保险的有关规定予以报销。第十二条市医疗保险经办机构每年与各首诊定点医疗机构签订协议，明确医疗费用的总额指标、考核内容及结算程序，并按协议实施双方的责任、权利和义务。第十三条 各首诊定点医疗机构应与转诊的定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。第十四条 市医疗保险经办机构应定期或不定期对各定点医疗机构医疗费用和总额指标的运行情况，以及城镇居民基本医疗保险的其他管理状况进

7、行监督检查和分析，并及时通报监督检查的情况和提出调整的意见。首诊定点医疗机构应及时报送市医疗保险经办机构所需材料。第十五条 实行医疗费用审核制度。市医疗保险经办机构按月抽取一定比例参保病人的住院病历进行审核，凡不符合规定的医疗费用，一律按同期住院医疗费用总额，同比例折算后予以扣除。第十六条 加强人卡核对的管理。对查出的由于定点医疗机构未进行人卡核对而造成城镇居民基本医疗保险基金流失的，同比例扣减应付定点医疗机构医疗费用。第十七条 由市医疗保险经办机构按照城镇居民基本医疗保险的有关规定对各定点医疗机构按季度和年度

8、进行考核，考核结果与调节资金分配挂钩。第十八条 本办法自2007年10月1日起施行。市区城镇居民基本医疗保险就医结算指南城镇居民基本医疗保险（以下称“居民医保”）参保对象是市区非农户籍老年居民、非从业人员、婴幼儿及市区各类全日制中小学、高等院校所有在册学生。一、居民医疗保险待遇1、享受医疗待遇范围参加居民医保后，可按规定享受门诊治疗、住院（包括急诊留院观察、家庭病床,下同）和特殊病种治