梧州市城镇基本医疗保险费用结算暂行办法

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1、梧州市城镇基本医疗保险费用结算暂行办法第一章总则第一条为了加强梧州市城镇基本医疗保险（以下简称“医保”）医疗费用的结算管理，根据《关于加强基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23号），和《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发〔2010〕283号，以下简称《实施办法》）的规定，制定本办法。第二条加强医保费用结算管理，是为了有效地控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗，提高医保的社会化管理服务水平。第三条医保统筹基金和个人账户实行分别核算的方法，体现以收定支，收支平

2、衡的基本原则。第四条参保人员在定点零售药店发生的购药费用、定点医疗机构发生的门诊和住院医疗费用按以下方式结算：（一）定点零售药店发生的购药费用、定点医疗机构的门诊医疗费用在个人账户或门诊补贴中结算。（二）住院医疗费用按照“个人负担一定比例”原则结算。第五条参保人员发生的住院医疗费用，由医保经办机构按以下方式与定点医疗机构结算。（一）普通病种和特殊病种按“总量控制，节余奖励，超支分担”原则结算。（二）单病种按本办法第十五条规定结算。第二章门诊医疗费用的结算第六条职工医保个人账户管理的原则是：“包干使用、超支不补、结余滚存、不能提现”；居民医

3、保参保人员个人门诊补贴在我市实行居民医保门诊统筹前，参照职工医保个人账户管理原则执行；实行居民医保门诊统筹后，按相关规定执行。对于设置有卫生室且具备条件的学校、院校，本校参保学生的个人门诊补贴可划转学校卫生室，开展学生医保门诊医疗统筹工作。参保人员个人账户或门诊补贴用于支付在定点医疗机构、零售药店发生的门诊医疗费用或购药费用，亦可支付住院起付标准部分费用，以及住院起付标准以上统筹基金最高支付限额以下个人按分段比例自付部分的医疗费用。个人账户或门诊补贴基金用完后，由参保人员自付。个人账户或门诊补贴基金结余的，结转到下年度使用。第七条定点医疗

4、机构、零售药店发生的门诊医疗费用或购药费用的结算。参保人员在定点医疗机构、零售药店发生的门诊医疗费用或购药费用，由患者持《医保证》、《医保卡》与定点医疗机构、零售药店进行结算。定点医疗机构、零售药店在每月初10个工作日内向医保经办机构申报上月参保人员个人账户（或门诊补贴）费用的使用情况，医保经办机构在15个工作日内按当月应付医疗、购药费用总额的90%结算，其余的10%与医疗服务质量挂钩，作为医疗服务质量保证金，在年终根据考核结果进行年度费用结算。考核按《梧州市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗服务质量考核办法》（以下简称《考核

5、办法》）执行。第三章住院医疗费用的结算第八条参保人员在定点医疗机构的住院医疗费用结算，分个人与定点医疗机构结算、医保经办机构与定点医疗机构结算。第九条参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，由个人与定点医疗机构结算的，包括以下部分：（一）参保人员住院如使用医保乙类药品、医院自配制剂，以及乙类、丙类医疗服务项目、医用材料的，所需费用先由个人自付5～35%，具体规定按《梧州市城镇基本医疗保险基金支付费用范围暂行办法》执行。（二）住院起付标准部分。（三）住院起付标准以上，最高支付限额以下医疗费用按比例个人自付部分。（四）自费的药品和其他自费费

6、用。（五）超出最高支付限额以上的医疗费用按《梧州市城镇基本医疗大额医疗保险暂行办法》执行。住院起付标准和起付标准以上，最高支付限额以下，个人自付医疗费用的具体标准及比例，职工医保参保人员按《实施办法》第六十四条，居民医保参保人员按《实施办法》第六十五条规定执行。第十条参保人员住院医疗费用中属统筹基金支付的部分，由医保经办机构划分为普通病种、特殊病种和单病种，普通病种和特殊病种按“总量控制、节余奖励、超支分担”办法与定点医疗机构结算，单病种按统筹基金支付的费用与定点医疗机构按规定结算。（一）总量控制。是指统筹基金年支付参保人员住院医疗费用总

7、量的控制数，由市医保经办机构在年初按照当年医疗保险基金收入预算，结合上年度实际发生统筹基金支付情况，作出本年度全市统筹基金支付住院医疗费用总量预算，并根据各县（市）情况，将各县（市）本年度统筹基金支付住院医疗费用总量下达到各级医保经办机构；各级医保经办机构根据医疗费用总量预算，分别对各定点医疗机构下达全年统筹基金支付住院医疗费用总量；各定点医疗机构根据医保经办机构下达的医疗费用总量自行调控使用；县（市）医保经办机构对各定点医疗机构作出住院医疗费用总量分配方案，报市医保经办机构审核备案。（二）超支分担。是指医保经办机构下达到定点医疗机构的统

8、筹基金年支付参保人员住院医疗费用总量，在年末总结算时，定点医疗机构实际发生的住院总费用超出年控制总量10%（含10%）以内的，超出部分由统筹基金与定点医疗机构按比例分担（定点医疗机构收治疑难危