医疗保险费用结算办法探讨.doc

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1、医疗保险费用结算办法探讨【摘要】本文首先对基本医疗保险结算办法进行概述，分析了几种基本医疗保险的儿种结算方式，最后给出完善我市基本医疗保险结算办法的一些思路：医疗机构应该合理控制医疗费用，改革支付方式，合理控制医疗机构的医疗费用，运用多种结算方式，方便参保人员就医，加强监管力度，控制医疗费用的不合理支出。【关键词】医疗保险；结算；医疗费用【屮图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1004-7484(2013)03-0802-02我市基本医疗保险开始于2001年，参保范围由职工基本医疗保险到职工基本医疗保险和居民基本医疗保险；参保人数由开始的2万人增加到13万人，统筹范围也由县区统筹到市级

2、统筹，统筹金支付由年200万到4000刀。随着全民经济的发展、医疗改革的推进及医疗保险覆盖血的逐渐扩大，参保人员就医管理服务问题也受到社会各界的重视。医疗保险结算方式决定着定点医疗机构对参保人员提供的服务标准和不同的医疗行为；医疗保险制度改革的成功与否，在很大程度上取决于医疗保险结算办法设计得是否合理，既要兼顾医、患、保各方的利益，乂要做到设计科学、合理、易于操作。怎样有效地管理使用医疗保险统筹基金，医疗保险费用结算办法是关键，探索科学合理的医疗保险费用结算办法，是摆在医保工作者面前的重要任务。而医疗保险制度的费用结算，一直是医疗制度改革的难点、重点。医疗保险结算方式决定并影响着医疗费用支出水

3、平及其上涨率，而不同的结算方式中费用控制的难易程度也存在着较大差别。现就几种结算方式进行一下探讨。一、基本医疗保险结算办法的概述1、定义：基本医疗保险结算办法是指社会保险机构使用基本医疗保险筹集资金，釆用一定的费用支付方式、支付标准、监督管理措施向定点医疗机构、定点药店为参加基本医疗保险的人群购买必需的医药品和医疗服务。2、研究基本医疗保险结算办法的目的：探讨合理使用医疗保险基金的方法，解决参保人员看病难、看病贵的问题，维护我国政治经济的稳定和医疗保险的健康可持续发展。二、基本医疗保险的几种结算方式1、总额预付指医疗保险机构与医疗服务提供方既定点医疗机构协商确定在一定时段的总预算。医疗保险机构

4、根据医院的规模、等级、医疗设施和设备、服务人口密度、工作量、营业收入等指标综合测算出各医院的年预付额，按照该预算或预算额度内支付医疗服务费用。总额预付的方式的优点表现在有利于对医疗保险基金总额的使用和控制，管理成本较低；医疗机构主动控制医疗服务成木，可以解决看病贵的问题。缺点是：医疗机构会为追求经济利益的最大化，减少服务量或降低服务质量，甚至会在医疗费用不足时采取推诿、拒绝收治住院病人的措施，以减少其费用支出，损害参保人员的利益。2、项目付费是一种最传统、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，是后付制的传统形式。是医保机构根据医疗机构所上报的医疗服务记录，按每一个项目向服务提供者支付费用。即按

5、照医疗服务项目收费，将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等都细化到每一个具体项冃上，参保人员出院时，按照接受医疗服务项目的种类和数量承担个人负担部分，其余统筹部分则由医疗机构事后支付给医院。项冃付费的优点是易被医、保、患三方理解,医疗保险经办机构操作简便，有利于定点医疗机构积极为参保人员提供服务，参保人员得到医疗服务上的满足。缺点是：由于定点医疗机构收入同提供医疗服务多少密切相关，因而具有诱导医疗服务部门提供过度医疗服务的倾向，特别是医疗费用由医保机构事后支付的情况下，医院和病人都不关心费用问题，容易出现大处方、滥检查、延长住院天数，甚至可能出现冒名顶替、挂床等现象，使医疗保险机构审核工作量增大

6、。3、定额付费医疗保险经办机构按照住院人次平均费用与定点医疗机构结算病人住院医疗费用，即医保部门根据医院的级别，分别与各定点医院签订定额支付标准协议，然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。结余与超出部分，均由定点医疗机构负责。定额付费的优点是能促进医疗机构在控制医药费用上产生较好的效果。缺点是这种付费方式比较容易引起“小病住院”、“分解住院”的情况，一旦遇到大病治疗时，医疗机构就有可能会想方设法把一些难治的、成本高的大病患者推诿出去，对参保人造成不便或增加经济负担。4、病种付费:是将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组根据疾病的轻重程度及有无并发症、合并症分为几组，对每一组不同级别分别制定

7、支付定额。病种付费的优点：采用此法制约力度较强，可以避免按项目服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难重症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。病种付费在科学上更加合理，卩［需要专业人员搜集大量临床医学信息，对千差刀别的疾病进行科学的分组，然后对每一个地方每一组疾病治疗的平均费用进行测算，并且