关于徐州市生育保险费用结算办法

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1、关于徐州市生育保险费用结算办法关于徐州市生育保险费用结算办法　　为进一开始标准生养保险医疗用度结算管理责任，依据《江苏省职工生养保险划定》（江苏省国平易近政府令94号）跟我市《对实施〈江苏省职工生养保险划定〉的意见》（徐政规〔2014〕3号）精力，制订本方法。　　一、生养保险基金依据以支定收、进出均衡的准则筹集跟应用。　　二、医疗保险包办机构与定点医疗机构签署协定，按单位、按病种付费，协定内容清晰生养用度定额结算标准、病种付费结算标准、权力责任、违约处理、争议处理等。　　三、生养保险按单位定额结算、按病种付费不受生养保险或医疗保险“三个目录”制约（特需服务用度除外，下同

2、），结算标准包孕职工生养时代所产生的全部诊断跟治疗用度，以涉及因生养、实施计划生养手术引起的并发症、兼并症（部分并发症、兼并症除外）等医疗用度。　　四、职工产前检讨、因生养而引起的流产、引产跟实施计划生养手术产生的医疗用度实施按单位定额结算；记取院临盆实施按病种付费。除产前检讨用度外，其他医疗用度由医疗保险包办机构与定点医疗机构直接结算。　　怀胎3个月以上7个月以下，因生养而引起流产、引产的，产前检讨定额支付标准为300元；怀胎7个月以上的产前检讨定额支付标准为400元。与生养补助、一次性养分补助同时支付给职工。　　职工记取院临盆或许因生养而引起的流产、引产跟实施计划生

3、养手术，在二级涉及二级以下医疗机构产生的医疗用度，生养保险基金按单位定额标准、按病种付费标准与医疗机构全额结算。在三级医疗机构产生的医疗用度，生养保险基金结算按单位定额标准、按病种付费标准的80%结算；职工团体自付金额计算算方法为：总用度扣除特需服务用度后，事实用度低于结算标准时，职工按如事实用度的20%自付；即是或高于结算标准时，职工按照结算标准的20%自付。　　五、职工记取院临盆时代因生养引起的部分并发症、兼并症，不实施按病种付费。产生的符合生养保险或医疗保险划定的医疗用度，由职工团体按20%的比例支付；其他符合生养保险或医疗保险划定的部分，由定点医疗机构与医疗保险

4、包办机构直接结算。　　六、生养医疗用度结算标准，由市人力资源跟社会保障部分依据近多少年医疗用度水平跟生养保险基金进出状况涉及定点医疗机构级别等要素综合肯定，并依据社会经济开展水平、用度合理增长水平跟生养保险基金进出状况以涉及国家、省、市有关政策变化情况作适时调解。　　七、医疗保险包办机构按月度生养保险基金应结算额的5%预留考察保障金，其他95%与定点医疗机构按月结算拨付。医疗保险包办机构对定点医疗机构实行生养保险政策情况、实行按单位、按病种付费情况、部分兼并症涉及并发症患者公费率控制指标、剖宫产率等指标，以涉及医疗服务情况停滞检覆按核。考察保障金年初考察决算后拨付。　　

5、八、定点医疗机构为职工供给生养跟计划生养医疗服务时，应与职工签署《生养（计划生养）服务告知协定书》，告知生养保险相干政策，清晰相干收费名目，经职工（或家眷）具名确认后，定点医疗机构留存备案。　　生养保险定点医疗机构供给特需服务应经职工（或家眷）具名确认。特需服务费是指基础医疗以外的用度，主要包孕出诊费、就（转）诊交通费、抢救车费、护工费、伙食费、产后康复费涉及超越正常记取院病房床位费标准以上的用度等。特需服务收费名目应符合物价、卫生部分相干划定，并报市医疗保险包办机构考察备案。　　九、异大陆就医跟因急诊拯救在非生养保险定点医疗机构生养或实施计划生养手术的医疗用度，以涉及

6、男职工未失业夫妇生养的医疗用度，按照本方法跟划定的结算标准零碎报销。　　十、用人单位首次参加生养保险或中断缴费后补缴生养保险费的，补缴时代不视为连续缴费。在当期缴费到账后职工生养的医疗用度按划定标准结算。　　十一、《江苏省职工生养保险划定》实施后至本方法实施前，在此时代职工产前检讨产生的医疗用度，由生养保险基金按本方法例定的标准支付。　　十二、本方法自2014年12月1日起实行。职工团体自付金额计算算方法为：总用度扣除特需服务用度后，事实用度低于结算标准时，职工按如事实用度的20%自付；即是或高于结算标准时，职工按照结算标准的20%自付。产生的符合生养保险或医疗保险划定

7、的医疗用度，由职工团体按20%的比例支付；其他符合生养保险或医疗保险划定的部分，由定点医疗机构与医疗保险包办机构直接结算。为进一开始标准生养保险医疗用度结算管理责任，徐州市将实施新的职工生养保险医疗用度结算方法。该方法指出，职工记取院临盆时代因生养引起的部分并发症、兼并症，不实施按病种付费。