东莞市基本医疗保险定额结算办法浅析.doc

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1、___________________________________________________________________________________________东莞市基本医疗保险定额结算办法浅析6_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________东莞市基本医疗保险定

2、额结算办法浅析6_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________东莞市基本医疗保险定额结算办法浅析6_____________________________________________________________________________________________

3、________________________________________________________________________________________东莞市基本医疗保险定额结算办法浅析6_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________摘　要　经过３年多的实践和

4、摸索，广东省东莞市已经建立起了以综合、住院基本医疗保险和部分病种特定门诊医疗保险为架构的较完善的城镇职工基本医疗保险制度。该市医疗保险的缴费方式、结算方式、费用控制等卓有成效，值得借鉴。特别是结算方式上，颇有东莞特色。该市实行按人头的定额结算预付制办法为主体，按服务项目结算为辅助的混合结算体系运行３年多来，在费用结算和控制上作用突出。在调查研究的基础上概述了东莞市基本医疗保险定额结算方式，浅析其成效、经验和存在的问题，并提出了一些改革完善措施和不成熟的建议。关键词　基本医疗保险　定额结算　办法　　医疗保险服务的费用结算方式，是城镇职工基本医疗保险制度改革过程中的瓶颈问题。实践证明，结算办法的制

5、定和实施，对医疗保险制度改革的成败至关重要。广东省东莞市是我国较早实施社会医疗保险体制改革的城市之一，该市在社会医疗保险结算方式上做了许多卓有成效的探索和尝试。　　１　基本医疗保险概况　　根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和广东省有关文件精神，结合东莞市实际，于１９９９年２月启动了职工基本医疗保险制度改革，２０００年３月１日正式实施。社会保险机构同全市７０多家医院签订了协议，公布了近４０家定点零售药店。保证东莞市每个镇(区)至少有１所定点医院，１家定点药店。除了市内的医疗机构，东莞市还跟邻近城市如广州、深圳等市的部分医院签订协议，保证不同情况的患者能够充分享受医疗保险待遇；另

6、一方面，东莞市医疗保险部门也大力做好社会保险业务计算机管理系统全市联网工作，保证市社保局与各镇(区)社保所、社保部门与各定点医疗机构间计算机管理系统的联网。东莞市职工基本医疗保险分为以下几个部分：；一是综合基本医疗保险。东莞市国家机关、事业单位、国有企业、市属集体企业、社会团体、民办非企业单位、市属外商投资企业的职工、退休人员及下岗人员必须参加东莞市综合基本医疗保险。二是根据东莞市外资企业多，流动人口多的实际情况，东莞市社保部门设计了住院基本医疗保险。三是部分病种特定门诊医疗保险。特定病种包括了类风湿性关节炎、肝硬化、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤等２１种慢性疾病。患特定疾病的参保对象在定点医院特定

7、门诊的治疗费用给予按比例报销，并按病种制定了不同疾病的报销限额。　　２　基本医疗保险定额结算方式的确定　　２．１　制定东莞市定额结算方式的背景　　２．１．１　参保人数增长速度快、幅度大。东莞市基本医疗保险于２０００年３月正式启动，仅１个月，参保人数迅速增长到３６.０５万人，截至２００３年３月，已激增至９５．００万人，这给社保部门带来巨大的工作压力，造成管理成本的上涨。因此，设计一种易操作、高效率的