黄集镇碘盐监测居民户现场采样记录表

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1、表2碘盐监测居民户现场采样记录表江苏省市县（市、区）乡（镇、街道办事处）村（居委会）编码：随机号户主姓名家中是否有孕妇联系电话食盐种类是否海藻碘盐或强化盐（是√否X）现场半定量检测监测结果备注普通精制盐否碘盐海藻盐是填表说明：1、本表由县级疾病预防控制（地方病防治）机构填写；2、本表用于现场居民户抽样及监测记录，由县级监测实施单位存档存；3、家中是否有孕妇：有填1，无填2；4、食盐种类（填写代码）：精制盐填1，粉洗盐填2，粗粒盐填3，其他填4（注明）；5、现场半定量检测：监测结果碘盐填1，非碘盐填2；6、备注填写非碘盐来源。采样人：采样单位：采样

2、日期：年月日表2高水碘地区居民户食用盐监测现场采样记录表江苏省徐州市铜山县（市、区）黄集乡（镇、街道办事处）__________三座楼______村（居委会）编码320312103218随机号户主姓名家庭住址联系电话食盐种类现场半定量检测不加碘食盐碘盐1张文荣村东159969231071√2陈兴运村东152621940261√3王世英村东182614805351√4杜文举村东151521841091√5杜文田村东852593371√6陈计超村东159052061171√7董现长村东135853970421√8陈兴力村东159523792511√9

3、蔺存元村东151621025281√10宋夫海村东152520871481√11杜长吉村东136851608711√12陈文平村东852660631√13朱成保村东158523049121√14李广强村东159969290121√15徐永立村东134075221871√备注填表说明：1．本表由县级疾病预防控制（地方病防治）机构填写。2．本表用于现场居民户抽样及监测记录，由县级监测实施单位存档保存。3．家庭住址：城镇填写门牌号，乡村填写方位，如村东、村西等。4．食盐种类（填写代码）：精制盐填1，粉洗盐填2，粗粒盐填3，其它填4（注明）。采样人：，单

4、位：黄集镇卫生院，采样日期：2014年5月16日表2高水碘地区居民户食用盐监测现场采样记录表江苏省徐州市铜山县（市、区）黄集乡（镇、街道办事处）_______平楼______村（居委会）编码320312103211随机号户主姓名家庭住址联系电话食盐种类现场半定量检测不加碘食盐碘盐1张红建村西182607171171√2李乐玉村西135853990731√3徐勤华村西131519937161√4李凡学村西182521126691√5李凡修村西181614084811√6张华玲村西151500868911√7孙忠娥村西151528096791√8李乐

5、勤村西136052036511√9樊苏玲村西131158809611√10孟庆峦村西158520018251√11许素侠村西158520896321√12李乐华村西136851575061√13袁长玲村西158621160211√14高秀荣村西187614038221√15杨茂华村西136415354621√备注填表说明：1．本表由县级疾病预防控制（地方病防治）机构填写。2．本表用于现场居民户抽样及监测记录，由县级监测实施单位存档保存。3．家庭住址：城镇填写门牌号，乡村填写方位，如村东、村西等。4．食盐种类（填写代码）：精制盐填1，粉洗盐填2，粗

6、粒盐填3，其它填4（注明）。采样人：，单位：黄集镇卫生院，采样日期：2014年5月16日表2高水碘地区居民户食用盐监测现场采样记录表江苏省徐州市铜山县（市、区）黄集乡（镇、街道办事处）________王岗集_____村（居委会）编码320312103211随机号户主姓名家庭住址联系电话食盐种类现场半定量检测不加碘食盐碘盐1宋云秀村南151500742981√2刘修武村南158524699781√3王广力村南158523877741√4李伟村南159052144981√5张广俊村南158522399031√6孟现民村南852577991√7胡电芹村

7、南130139569431√8丁仪勤村南130923213681√9王井刚村南152628542611√10王继堂村南136519788871√11邵统珍村南159513509491√12王继伟村南150520102851√13朱德民村南152520069881√14李金哲村南136151190841√15刘忠祥村南852621061√备注填表说明：1．本表由县级疾病预防控制（地方病防治）机构填写。2．本表用于现场居民户抽样及监测记录，由县级监测实施单位存档保存。3．家庭住址：城镇填写门牌号，乡村填写方位，如村东、村西等。4．食盐种类（填写代码）

8、：精制盐填1，粉洗盐填2，粗粒盐填3，其它填4（注明）。采样人：，单位：黄集镇卫生院，采样日期：2014年5月16日表2高水碘地区居民户