高血压病的社区管理

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1、高血压病的社区管理实施的方案1.高血压患者临床评估的流程l临床评估资料采集l排除继发性高血压l明确患者血压水平分级l明确有无其他心血管病危险因素l明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病l确定危险分层及相应的处理原则高血压临床评估资料采集病史询问：l一般情况应包括:年龄、性别、发现高血压时间和既往血压水平、是否接受过抗高血压治疗及疗效；家族史：家族高血压、早发冠心病和脑卒中、糖尿病；l个人史：有无冠心病、脑卒中，有无糖尿病、血脂异常、肾脏疾病、心衰、一过性脑缺血和外周血管病，有无痛风/哮喘和慢性阻塞性肺病、性功能异常等；l生活方式：嗜盐、饮酒、吸烟情况，奶类、鱼类、新鲜蔬菜水果摄入情况；

2、l用药史：有无应用可能使血压升高或者干扰抗高血压疗效的药物；l社会心理因素：如有无压抑、心理抑郁等表现。体格检查：血压测量：在确认高血压（高血压是指血压持续高于140/90mmHg）之前,让病人至少再去两家诊所。要求这两家诊所是在病人最好的身体状况下测的血压，并且每家各测两次。体重：体重指数[BMI]=体重(kg)/身高2(m2)；腰围；心脏检查：心率、心律心音、杂音、附加音、心脏大小；眼底有无高血压视网膜病变高血压，眼底病变：I级：视网膜动脉变细，反光增强，II级：动脉狭窄，动静脉交叉压迫，III级：眼底出血，棉絮状渗出，IV级：视神经乳头水肿；外周血管：颈部以及外周动脉（如双侧肱动

3、脉、桡动脉、股动脉、腘动脉及足背动脉）的搏动情况；肺脏有无干、湿啰音；腹部有无腹主动脉搏动减弱和肿块，有无腹部血管杂音；神经系统有无神经系统损害。实验室检查：应包括血常规、尿常规胆固醇、血糖、尿素氮血钾、钠、肌酐、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等；辅助检查：心电图超声心动图左心室肥厚的标准：l电轴左偏lRI+SIII>=2.5mVuRaVL>=1.2mVuRaVF>=2.0mVlRV5+SV1>=3.5~4.0mV,uRV5>=2.5mVlQRS时间延长以下几种情况应警惕继发性高血压l发病年龄小于30岁l高血压程度严重(如高血压3级及以上)l血压升高

4、伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作l夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史l阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等l下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及l降压药物效果差，血压不易控制l睡眠呼吸暂停当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊血压分级：理想血压<120和<80正常血压120~129和/或80~84正常高值130~139和/或85~891级高血压140~159和/或90~992级高血压160~179和/或100~1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压（ISH）≥140和<90心血管疾病的危险分层l所有患者不仅应根据高血压的分

5、级，而且还应根据总的心血管危险进行分层；l治疗方案的选择依据初始危险水平；l建议将总的危险分层为危险低度、中度、高度和极度增加；l总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险（即与人群的平均危险相比增加的程度）指导治疗可能更好；l如果病人血压一直很高，而且这个病人还没有心血管疾病的病史，这时医生就需要和病人商量，需要系统地检查潜在的心血管危险性。这些检查可能会发现糖尿病，以及高血压对心脏和肾脏造成伤害的证据。还有可能检查出高血压的继发因素，比如肾脏疾病。l对症状和体征提示存在继发因素的高血压病人，认为有进一步特异检查的需要。如果是急进型（恶性）高血压和嗜铬细胞瘤，

6、就需要立即安排转诊。评估风险的测试l测量蛋白质含量（使用测试条）l血糖，电解质，肌酸酐，血清总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇l12导联心电图心血管的危险l如果病人血压一直很高，而且这个病人还没有心血管疾病的病史，这时医生就需要和病人商量，讨论正式评估心血管疾病危险的需要。l通过对心血管疾病危险评估，可以预测预后，选择控制高血压和其它调整的危险因素的方法。l考虑转诊到专科治疗是否有必要。处理原则：生活方式干预l在最开始，就应该给予病人生活方式的建议。并在对高血压进行评估和治疗时周期性的给予生活方式的建议。药物干涉l药物治疗可以降低患心血管疾病的危险和死亡。对以下病人应实施药物治疗。－血压持续

7、达到或高于160/100mmHg的病人－罹患心血管疾病的几率高（在10年里，有20％或者更高的患心血管疾病的风险，或者现有心血管疾病，或者存在靶器官损害），并且血压持续达到或高于140/90mmHg。l针对55岁以上的高血压病人，或者任何年龄段的黑人高血压病人，初始治疗的首选方案是使用钙通道阻滞药或者噻嗪类利尿剂。在这里提到的黑人病人，是指非洲人或者加勒比人的后代，不是指混血儿，亚洲人和中国人。l针对小于55岁的高血压病人，初始治疗的首选方案是