上海交通大学本科生海外游学计划申请审批表

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1、上海交通大学本科生海外游学计划申请/审批表本人承诺:1、本人在申请前已经阅读学生手册中《关于因公派出交流本科生的管理规定》;2、如选拔通过,本人愿意为以后申请者提供相关信息咨询(形式□1:交流期间或交流结束向教务处交一份交流报告;□2:接受以后申请者email咨询;□其他建议形式如:);请在接受的形式前打勾;3、若选拔通过,不会中途放弃;否则学校概不考虑本人以后交流/实习的申请;4、以下提供的信息真实无误。学生签名:年月日第一部分:个人信息申请项目剑桥大学2013寒假交流项目-()人文管理类-()理工类(请划√)姓

2、名性别学号手机专业EMAIL课程不及格记录门数违规、违纪记录大学期间海外交流经历及有无中途放弃交流项目情况(如有,请详细说明说明)外语水平英语成绩:1、高考英语成绩:2、CET4/6:3、TOEFL/IELTS:4、GRE:5、其他考试及成绩:其他语种及成绩:社会活动以及获奖情况申请原因(简单概括申请原因或填写其他跟申请相关的信息;如需要,可另附页)第2页(共2页)本人修读计划如:申请交换的学院以及专业,拟选修对方学校的课程等(实习不需要填写本栏),如需要,可另附页后附材料(打勾)□获奖证书复印件□外语能力证明(证

3、书复印件)□中文成绩单(必附,至学院教务办开具)□其他如:第二部分:家庭信息家长(兼担保人)同意子女的申请,并会履行担保人的职责。家长(兼担保人)签名:年月日家长联系方式第三部分:院(系)意见指导教师同意作为该生的指导教师,并愿意指导、协助学生做好《学生手册》以及《海外游学项目申请必读》中的相关工作。指导教师签名:年月日联系电话:院系意见□同意该生申请□不同意该生申请学院盖章分管院长(系主任)签名:年月日备注:1、如学院没有规定,指导教师可以是自己的思政老师、班主任老师、教务老师、专业课老师等;2、本表建议提供打印

4、版(签名除外),完成前三部分后上交。第四部分:学校审核学校审核□审核通过□审核不通过部门盖章负责人签名:年月日编号:交流第号第2页(共2页)

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