上海交通大学本科生海外游学计划申请表

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1、华中科技大学管理学院本科生国际交流项目申请审批表本人承诺：1、交流结束后，本人愿意为以后申请者提供相关信息咨询（形式□1：交流期间或交流结束后，向管理学院学生工作办公室递交一份交流报告；□2：接受以后申请者email或者电话咨询；□3：积极参加学院组织的海外留学经验交流会；□其他建议形式如：）；2、若选拔通过，不会中途放弃，且不同时参加其他国际交流项目；否则学校概不考虑本人以后国际交流/实习的申请；3、以下提供的信息真实无误。学生签名：年月日第一部分：个人信息申请项目项目时间年月至年月姓名性别学号手机年级、专业、班级EMAIL政治面貌家庭住址课程不及格记录门数（必修课）违规、违纪记录大学期间

2、海外交流/实习经历外语水平英语成绩：1、CET4/6：2、TOEFL：3、IELTS：4、GRE：5、其他考试及成绩：其他语种（级别以及成绩）：日语：德语：韩语：法语：其他语种及成绩：第3页（共3页）社会活动以及获奖情况申请原因（简单概括申请原因或填写其他与申请相关的信息；如需要，可另附页）本人修读计划如：申请交换的学院以及专业，拟选修对方学校的课程等，如需要，可另附页后附材料（打勾）□获奖证书复印件□外语能力证明（必附，证书复印件）□中、英文成绩单（必附，至学院教务科开具）□其他如：第3页（共3页）第二部分：家庭信息家长（兼担保人）同意子女的申请，并会履行担保人的职责。家长（兼担保人）签名

3、：年月日家长联系方式第三部分：院（系）意见辅导员同意作为该生的指导教师，并愿意指导、协助学生做好交流心得等相关工作。辅导员签名：年月日联系电话：院系对外交流评审委员会意见□同意该生申请□不同意该生申请学院党总支副书记签名：学院分管本科教学副院长签名:学院盖章年月日第3页（共3页）