上海交通大学本科生海外交流项目申请审批表

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1、上海交通大学本科生海外交流项目申请/审批表（本表建议提供打印版，签名除外）本人承诺：1、本人在申请前已经阅读学生手册中《关于因公派出交流本科生的管理规定》；2、如选拔通过，本人愿意为以后申请者提供相关信息咨询（形式□1：交流期间或交流结束向教务处交一份交流报告；□2：接受以后申请者email咨询；□愿意通过经验交流会将自己体会分享给以后申请者；□其他建议形式如：）；请在接受的形式前打勾；3、若选拔通过，不会中途放弃；否则学校概不考虑本人以后交流/实习的申请；4、以下提供的信息真实无误。学生签名：年月日第一部分：个人信息申请项目美国UCBerkeley

2、-SessionD，2014年7月7日至8月15日姓名性别学号手机专业EMAIL课程不及格记录门数违规、违纪记录大学期间海外交流经历及有无中途放弃交流项目情况（如有，请详细说明说明）外语水平英语成绩：1、CET4：2、CET6：3、TOEFL/IELTS：4、GRE：5、其他考试及成绩：其他语种及成绩：社会活动以及获奖情况第3页（共3页）申请原因（简单概括申请原因或填写其他跟申请相关的信息；如需要，可另附页）后附材料（打勾）□获奖证书复印件□外语能力证明（证书复印件）□中文成绩单（必附，至学院教务办开具）□其他如：第二部分：项目手续办理需求（请仔细阅

3、读第二部分的备注说明）保险□自己购买□学校统一代买机票□自己购买□学校统一代买签证□自己办理□委托代理办理（学校联系）宿舍□Doubleroom□Tripleroom□自己预定宿舍注：住宿费约$750(tripleroom)-$1300(doubleroom)备注：1、交流学生必须购买交流期间的海外保险，保险需涵盖的医疗险和意外险，学校购买的保险仅满足最低需求，如有更高要求，需自己联系购买；2、学校代买团体机票原则为有足够的座位前提下价格最低，通常需要转机；3、委托代理办理签证需支付额外的服务费，约500元每人（以实际情况为准）。签证代理提供的服务有

4、：（1）指导签证材料的准备（2）代交签证费用（如需要），并预约签证（3）签证当天注意事项提醒（4）领取护照（5）签证过程中问题答疑。特别声明：委托代理办理签证不代表能保证能顺利拿到签证。第三部分：至学生及家长（担保人）的告知书告知内容（1）下方签署姓名者表示本部分所列内容被认同；（2）交流学生由于非上海交通大学疏忽造成的意外事故，战争，自然灾害，疾病，瘟疫，恐怖袭击或当地政府限令及规章制度等遭受伤害，死亡，损失时，不追究本校以及国外任何对此项目负责的学校的责任；（3）由于参与学生个人不当行为，过失或者疏忽招致的欠款或债务，其中包括由此引起的必要律师及

5、法庭费用，将不由上海交通大学承担，由该学生或其家长承担；（4）当交流学生在交流项目中遇医疗紧急事故时，授予学校、带队老师寻找必要的医疗场所或药物治疗的权利，并不追究学校、带队老师或负责人对于此行为的责任，并在该交流项目结束时偿还所有由此产生的直接相关费用；（5）交流学生自行承担在单独旅行中或其他个人活动中的安全等第3页（共3页）全部责任；（1）由于交流学生没有按照本校规定时间完成项目的申请或提交所需材料，由学生本人承担包含但不限于无法继续参加此交流项目等风险；（2）当交流学生由于各种原因在项目名单确认后退出项目时，需支付交流学校的床位预定等交流学校要

6、求支付的费用；（3）交流学生在拿到对方的录取信后，需在出发前完成本校的因公出国审批，网址http://my.sjtu.edu.cn;（4）当任何分歧产生时，根据中国法律规章制度正确执行该告知书。学生确认为了参与该交流项目，你必须阅读并同意该告知书中的所有要求，你有让自己明白你所选择的项目及其安排的义务。我已经仔细阅读并同意上述学生/家长告知书的所有条款。学生签名：年月日家长（担保人）确认我是该交流学生的家长及担保人，我已经仔细阅读并同意该告知书的所有条款。家长签名：年月日家长地址：家长手机及座机号码：家长email（如没有，则不必提供）：第四部分：院

7、（系）意见指导教师同意作为该生的指导教师，并愿意指导、协助学生做好《学生手册》中的相关工作。指导教师签名：年月日联系电话：院系意见□同意该生申请□不同意该生申请学院盖章分管院长（系主任）签名：年月日备注：1、如学院没有规定，指导教师可以是自己的思政老师、班主任老师、教务老师、专业课老师等；2、本表完成前四部分后在规定时间内上交。第五部分：学校审核学校审核□审核通过□审核不通过部门盖章负责人签名：年月日编号：交流第号第3页（共3页）