消化系统疾病 课件

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消化系统疾病 概述胃的正常解剖与组织学 胃大体模式图 胃体腺 胃体部粘膜组织学①黏膜表面粘液层②胃小凹③主细胞④壁细胞 幽门部粘膜组织学 第一节慢性胃炎（chronicgastritis）是指由于不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变。本病是一种常见病，一般可分为：浅表性萎缩性肥厚性。 病因和发病机制幽门螺旋杆菌HelicobacterPylori,HP长期慢性刺激十二指肠液反流自身免疫 HP感染 1、慢性浅表性胃炎（chronicsuperficialgastritis）胃窦部最常见，以胃粘膜浅层内慢性炎症细胞浸润为主要改变，不伴胃固有腺体萎缩。 病变胃镜：粘膜充血、水肿表面有灰白色或灰黄色分泌物可伴点状出血或糜烂。 镜下见：1.病变主要限于粘膜浅层2.粘膜浅层炎性细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主。3.固有膜内腺体正常，胃粘膜浅层水肿、小出血点或表浅上皮坏死脱落。 慢性浅表性胃炎 结局一般能痊愈也可发展成慢性萎缩性胃炎。 2、慢性萎缩性胃炎（chronicatrophicgastritis）以胃粘膜固有腺体萎缩和常伴肠上皮化生为其主要特征，临床上可有胃酸减少、消化不良和贫血等症状。 病因及分型分型病因及发病机制A型自身免疫性疾病（抗壁细胞及内因子抗体）B型吸烟、酗酒、感染、药物等 病变肉眼观：胃镜下三个特点：灰薄（平）透 镜下观：1.固有膜中腺体萎缩、数量减少。2.固有膜中淋巴细胞、浆细胞浸润，可有淋巴滤泡形成。3.肠上皮化生或假幽门腺化生。 慢性萎缩性胃炎(固有层腺体明显减少) 胃粘膜上皮被肠粘膜上皮取代◆完全型化生：吸收细胞、杯状细胞、潘氏细胞◆不完全型化生(结肠型、小肠型)：粘液细胞、杯状细胞（结肠型化生与胃癌关系密切）◆假幽门腺化生：胃体和胃底壁细胞、主细胞消失由粘液分泌细胞所取代。肠上皮化生 临床病理联系消化不良上腹不适：可能与壁细胞、主细胞减少或消失，从而导致胃酸及胃蛋白酶分泌减少有关。贫血：多见A型，与维生素B12吸收障碍有关。癌变：肠上皮化生异型增生癌变 第二节溃疡病溃疡病又称慢性消化性溃疡（chronicpepticulcer)，是以胃或十二指肠形成慢性溃疡为特征的一种常见病。十二指肠70%、胃25%、复合性溃疡5% 胃溃疡病变肉眼观：部位：多位于胃小弯，胃窦部多见。大小：一般直径小于2.5cm。形状：呈圆或椭圆形，边缘整齐，状如刀切。深度：可深可浅，底部一般穿越粘膜下层。周围粘膜皱襞：放射状 胃溃疡病(gastriculcer) 胃溃疡病(gastriculcer) 镜下观：溃疡底由内向外大致由四层组织组成。1、炎性渗出物2、坏死组织3、肉芽组织4、疤痕组织;胃溃疡病变 胃溃疡病镜下观（低倍） 胃溃疡病镜下观（高倍） 增殖性动脉内膜炎（管壁增厚、管腔狭）：--------妨碍组织再生不易愈合；--------防止溃疡底血管出血神经细胞、神经纤维变性、断裂———球状增生（创伤性神经纤维瘤）→疼痛胃溃疡病变（溃疡底深部） 胃溃疡底部疤痕内血管改变 十二指肠溃疡（duodenalulcer）形态与胃溃疡相似多位于球部直径<1cm。 结局及合并症经治疗后，大多数溃疡可愈合。 胃溃疡粘膜上皮再生 合并症出血：最多见，1/3；小血管→潜血、黑便；大血管→呕血、失血性休克穿孔：5%，十二指肠易发生（壁薄），前壁多见--急性弥漫性腹膜炎；后壁→穿透性溃疡→局限性腹膜炎幽门狭窄：2-3%，瘢痕收缩→胃扩张、呕吐癌变：胃溃疡约1%，十二指肠溃疡几乎不癌变 十二指肠溃疡穿孔 临床病理联系：上腹部长期性、周期性和节律性疼痛钝痛、烧灼痛或饥饿样痛十二指肠溃疡：空腹痛、饥饿痛、夜间痛胃溃疡：进食后痛剧痛－－穿孔 病因发病机制 病因发病机制一般认为与下列因素有关：1、胃酸及胃蛋白酶消化作用增强，其中胃酸作用尤为重要。2、胃粘膜防卫力量减弱。3、幽门螺旋菌感染，引起粘膜上皮损伤。4、其他，如胆汁返流、药物、精神因素及遗传因素等。 第三节胃癌（carcinomaofstomach）是消化道常见的恶性肿瘤之一多见于40-60岁男性好发于胃窦部，小弯侧占75%可分为早期胃癌和进展期（中晚期）胃癌两大类。 1、早期胃癌（earlygastriccarcinoma）指癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层的胃癌，也称为粘膜内癌或表浅扩散性癌。不论其面积大小及有无胃周淋巴结转移，五年生存率>90％ 早期胃癌（earlygastriccarcinoma）肉眼类型（模式图）凹陷型隆起型表浅型 早期胃癌Ⅰ型（低倍） 早期胃癌Ⅱa型（低倍） 早期胃癌Ⅱb型（低倍） 早期胃癌Ⅲ型（低倍） 早期胃癌Ⅲ型 2、进展期胃癌（advancedgastriccarcinoma）癌浸润超过粘膜下层到达肌层或更深者．又称中晚期胃癌。 进展期胃癌（advancedgastriccarcinoma）息肉型或蕈伞型肉眼类型溃疡型浸润型 胃癌（息肉型） 胃癌（溃疡型） 良恶性溃疡的肉眼形态鉴别良性溃疡恶性溃疡外形圆形或椭圆形不整形、皿状或火山口状大小<2cm>2cm深度较深较浅边缘整齐、不隆起不整齐、隆起底部较平坦凹凸不平，有出血坏死周围粘膜皱襞向溃疡集中皱襞中断，呈结节状肥厚 胃癌（浸润型） 3、胃癌的组织学类型腺癌（管状腺癌、乳头状腺癌）、低分化腺癌（髓样癌和硬癌）、粘液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌等。 胃管状腺癌（adenocarcinomaofstomach） 胃低分化腺癌 胃硬癌（cirrhosiscarcinoma） 胃粘液腺癌（mucoidcarcinoma） 胃粘液细胞癌—印戒细胞癌（signet-ringcellcarcinoma） 扩散直接蔓延转移：种植性转移：Krukenberg瘤血道：肝、肺、骨、脑淋巴道：为主要转移途径。早期：局部淋巴结；晚期：左锁骨上淋巴结多见。 病因1、熏制鱼肉类食品2、黄曲霉毒素3、亚硝酸盐4、石棉纤维5、幽门螺旋杆菌6、慢性胃病 WilliamOsler:Asisourpathology,soisourmedicine病理为医之本 第八节病毒性肝炎（virushepatitis)由肝炎病毒引起的，以肝实质变性、坏死为主要病变的一种传染病。 各型肝炎病毒的特点肝炎病毒型病毒特点传染途径HAV27nm，单链RNA肠道(易暴发流行)HBV43nm，DNA密切接触、输血、注射HCV30-60nm,单链RNA同上HDV缺陷性RNA同上HEV32-34nm，单链RNA肠道(易暴发流行)HGV单链RNA输血、注射 肝细胞对肝内病毒的免疫应答 乙肝的发病机制T细胞功能正常：病毒量多毒力强→重型肝炎病毒量少毒力弱→急性普通型病毒量甚少毒力弱→轻型或亚临床型T细胞功能不足：病毒持续繁殖反复损伤肝细胞→慢性肝炎T细胞功能缺陷：病毒持续增殖→病毒携带者(肝细胞无损伤) 基本病变以肝细胞的变性、坏死为主炎症细胞浸润肝细胞再生及间质反应性增生。变质增生渗出 1、肝细胞的变质性变化（1）肝细胞变性①细胞水肿：为常见的变性病变，表现为胞浆疏松化和气球样变（ballooningdegeneration)。②嗜酸性变：指肝细胞胞浆水分脱失浓缩，体积缩小，嗜酸性染色增强，细胞核染色也较深。 胞浆疏松化 肝细胞气球样变及嗜酸性变嗜酸性变 （2）肝细胞的凋亡及坏死①凋亡：表现为嗜酸性小体(acidophilicbody)。习惯上称嗜酸性坏死(acidophilicnecrosis)。1、肝细胞的变质性变化 ②溶解坏死（lyticnecrosis)严重的细胞水肿导致细胞崩解，最常见。根据肝细胞坏死的程度及范围的不同，可分为：a.点状坏死（spottynecrosis)b.碎片状坏死（piecemealnecrosis)c.桥接坏死（bridgingnecrosis)d.大片坏死（massivenecrosis) 肝细胞点状坏死：坏死仅累及单个或数个肝细胞。 碎片状坏死：肝小叶周边界板肝细胞的灶状坏死、崩解 桥接坏死：小叶中央静脉和汇管区之间或两个中央静脉之间、两个汇管区之间，出现互相连接的肝细胞坏死带 大片坏死：严重而广泛的肝细胞坏死，可为大块或亚大块坏死 2、渗出性变化汇管区和小叶内不同程度的炎性细胞浸润。浸润的细胞主要是淋巴细胞、单核细胞。 炎性渗出 3、增生性变化（1）Kupffer细胞增生肥大（2）成纤维细胞增生（3）肝细胞再生（4）细小胆管增生 kupffer细胞增生 再生肝细胞（高倍）：细胞体积较大,胞浆略呈嗜碱性，核大而染色较深，有时可见双核。 胆管增生 临床病理类型病毒性肝炎除按病源学进行分类外，根据病程、病变程度和临床表现的不同进行临床病理分类。 常用临床病理类型普通型无黄疸型轻度黄疸型慢性急性中度重度重型急性亚急性 最常见，我国以无黄疸型多见，多属于乙型。镜下特点：广泛变性而坏死轻微（1）肝细胞胞浆疏松化、气球样变和嗜酸性变性。（2）可见和嗜酸性小体、点状坏死。（3）汇管区及小叶内有炎性细胞浸润。1、急性（普通型）肝炎 肝细胞气球样变 肝细胞点状坏死（spottynecrosis） 临床病理联系及结局临床上有肝大，肝区疼痛和GPT升高，可有黄疸，多数能恢复，少数可发展为慢性肝炎。 2、慢性（普通型）肝炎病程持续在半年以上，根据病变程度又分为轻、中、重三型。 （1）轻度慢性肝炎肉眼观：肝增大，表面平滑。镜下见：①有点、灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，肝小叶轮廓清楚。②汇管区少量结缔组织增生。 轻度慢性肝炎镜下观 临床病理联系及结局：病程超过半年以上，临床症状轻或仅有肝功能异常；大多数可恢复，少数可转变为中度慢性肝炎。 （2）中度慢性肝炎肉眼观：肝增大，表面呈颗粒状。镜下见：①出现特征性的桥接坏死和中度碎片坏死②小叶内可有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存 碎片状坏死（piecemealnecrosis） 桥接坏死（bridgingnecrosis） 毛玻璃样肝细胞 临床病理联系及结局：病程超过半年以上，肝功能持续异常；可发展成肝硬化。 （3）重度慢性肝炎肉眼观：肝表面呈颗粒状，质地较硬。镜下见：①出现重度碎片状坏死及大范围桥接坏死。②坏死区出现肝细胞不规则再生。③纤维间隔分割肝小叶结构。临床病理联系及结局：肝功能持续异常，可出现肝硬化的体征；大部分发展为肝硬化。 毛玻璃样肝细胞（groundglasshepatocytes）是在HE切片上，镜下见到的胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明，似毛玻璃样的肝细胞。这些细胞内含有大量HBsAg。常见于乙型肝炎表面抗原携带者及慢性肝炎 毛玻璃样肝细胞 3、急性重型肝炎（acuteseverehepatitis)少见，起病急，病程短，多数在十天内死亡，又称为暴发型、电击型肝炎。镜下见：（1）肝细胞大片坏死而无明显的肝细胞再生。（2）肝窦明显扩张充血并出血。（3）小叶内和汇管区内有淋巴细胞和巨噬细胞浸润。（4）Kupffer细胞增生肥大，吞噬活跃。 急性重型肝炎（acuteseverehepatitis)镜下观（低倍） 肉眼观：肝体积显著缩小，重量减轻，质地软，切面呈黄色或红褐色，故称急性红色肝萎缩或急性黄色肝萎缩。 临床病理联系及结局：临床上可出现黄疸，出血，肝功能衰竭，肾功能衰竭；死亡率高，部分可发展为亚急性型。 4、亚急性重型肝炎（subacuteseverehepatitis)多数由急性重型肝炎转变而来，部分起始病变较为缓和而呈亚急性经过，少数由普通型肝炎恶化而来，病程一般可达一至数月。 镜下观：（1）既有大片的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生。（2）小叶内外有明显的炎性细胞浸润。（3）小叶周边部小胆管增生，并可有淤胆和胆栓形成。 亚急性重型肝炎镜下观（再生结节） 肉眼观：肝体积变小，呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩） 临床病理联系及结局：可发生肝功能衰竭；可演变为坏死后性肝硬化。 讲授内容：肝硬化的概念及分类，门脉性肝硬化的病因、发病机制、病理变化及临床病理联系。坏死后性肝硬化的病因和病变。肝癌的病因、病变、转移和临床病理联系。重点要求：门脉性肝硬化的病因及发病机制，病变和临床病理联系。肝癌的病变及临床病理联系。肝硬化，肝癌 五、肝硬化（livercirrhosis）是指由多种原因引起的弥漫性肝细胞变性坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生的改变反复交错进行，而导致肝脏小叶结构和血液循环途径改建、肝脏变形、变硬的一种慢性肝病。在肝脏中只有纤维组织增生，未改建肝小叶结构时叫肝纤维化（fibrosis)。 分类：比较混乱，一般有三种。一、按病变分类（1974年的国际会议制定）简单1、小结节型（直径小于1cm)2、大结节型（直径可大于5cm)3、大小结节混合型4、不完全分隔型（早期肝硬化） 二、按病因分类可为临床治疗提供依据1、病毒性肝炎性肝硬化2、洒精中毒性肝硬化3、营养不良性肝硬化4、寄生虫性肝硬化5、胆汁性肝硬化6、淤血性肝硬化7、色素性肝硬化8、隐源性肝硬化（不明原因的肝硬化） 三、结合病因、病变及临床表现分类（我国常用）1、门脉性肝硬化2、坏死后性肝硬化3、肝汁性肝硬化4、淤血性肝硬化5、寄生虫性肝硬化6、色素性肝硬化（铁代谢障碍，大量含铁血黄素沉着） 1、门脉性肝硬化（portalcirrhosis）病因及发病机制1、病毒性肝炎慢性肝炎是其主要原因，常显示HBsAg+，我国多见。 机制：①网状纤维胶原化②、纤维组织增生：是肝硬化发生的关键性过程，主要是Ⅰ型和Ⅲ型胶原成分增加，其来源有：a.纤维母细胞b.贮脂细胞或Itocells 2、慢性酒精中毒长期大量酗酒肝细胞脂肪变性肝细胞坏死纤维组织增生肝硬化。国外多见3、营养缺乏动物实验证明胆碱、蛋氨酸↓脂肪肝肝硬化。4、毒物中毒四氯化碳、二甲氨基偶氮苯（DAB）、黄曲霉毒素等肝细胞损伤肝硬化。 病变肉眼观：体积缩小，重量减轻，硬度增加，表面不平，具有弥漫的大小相仿的细颗粒，切面成岛屿状结节，结节间为灰白色的纤维结缔组织。结节呈黄褐色或黄绿色。 镜下观：1、正常小叶结构被破坏，由假小叶所代替；假小叶是由广泛增生的纤维组织包绕再生结节或将原来的肝小叶分隔成为大小不等，圆形或椭圆形的肝细胞团。其特点有：1、大小不等，形态不一；2、中央静脉偏位，缺如或两个以上。3、肝细胞排列不规则，再生的肝细胞大，核大深染，并有双核。 2、假小叶周围的结缔组织中，有淋巴细胞及单核细胞浸润；3、淤胆、细小胆管增生及假胆管形成。 门脉性肝硬化（portalcirrhosis）镜下观 门脉性肝硬化（portalcirrhosis）镜下观 门脉性肝硬化（portalcirrhosis）镜下观（mallory染色） 门脉性肝硬化（portalcirrhosis）镜下观（masson染色） 临床病理联系1、门脉高压症(portalhypertension)原因（1）小叶受压（窦后阻塞），门静脉回流受阻。（2）肝动脉与门静脉间异常吻合支形成。（3）肝内血管网减少，门静脉回流的阻力增加。 临床表现1、脾肿大2、胃肠淤血3、腹水4、侧支循环形成： 2、肝功能不全（1）雌激素升高a男子乳腺发育症，女性月经失调，不孕b蜘蛛痣c肝掌（2）出血倾向及贫血（3）黄疸（4）肝昏迷 门脉高压症主要结果模式图 结局1、相对稳定。2、持续进行肝昏迷或上消化道大出血而死亡。3、合并肝癌 2、坏死后性肝硬化（post-necrosiscirrhosis）肉眼观：肝体积变小，重量减轻，质地变硬，表面有较大，且大小不等的结节，直径可达6cm；切面见由较宽大的纤维条索包绕。结节呈黄绿色或黄褐色。 坏死后性肝硬化（post-necrosiscirrhosis） 坏死后性肝硬化（post-necrosiscirrhosis） 镜下观：1、灶状、带状甚至整个小叶的坏死；2、假小叶形成；3、假小叶的肝细胞有不同程度的变性和胆色素沉着；4、纤维间隔较宽，且厚薄不均，其中炎性细胞浸润，小胆管增生显著。 临床病理联系及结局病程较短，肝功能障碍较明显；癌变率较高73.8%。 六、原发性肝癌（primarycarcinomaofliver） 病变肉眼类型：1、巨块型2、结节型3、弥漫型*早期肝癌或小肝癌是指瘤体直径小于3cm以下或结节数不超过2个，其直径总和在3cm以下，患者无明显的症状和体征。 原发性肝癌巨块型 原发性肝癌结节型 组织学类型1、肝细胞癌最常见，可呈梁索型，假腺管型，硬化型，等。2、胆管上皮癌少见，为腺癌或单纯癌。3、混合性肝癌最少见。 原发性肝细胞癌（梁索型） 原发性肝细胞癌（梁索型） 原发性肝癌（胆管细胞癌） 蔓延和转移1、在肝内蔓延2、淋巴道转移肝门、上腹部和腹膜后淋巴结3、血道转移肺、肾上腺、脑及骨4、种植性转移腹膜、卵巢 临床病理联系消瘦，肝区疼痛，肝脏迅速增大，黄疸及腹水。 病因1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黄曲霉毒素4、亚硝胺类化合物5、华支睾吸虫感染（胆管上皮癌） 再见