急性肠系膜上动脉栓塞

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1、急性肠系膜上动脉栓塞陈洪认识严重性急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形成是引起急性肠系膜上动脉阻塞的两大主要原因，因血管栓塞的具体部位、范围和发生的缓急及发病时间不同，急性肠系膜上动脉栓塞临床表现各异，诊断非常困难，误诊率高达90%～95%。又因后果非常严重，可以很快导致广泛而严重的肠坏死需要我们每一个医生格外重视。肠系膜上动脉栓塞是由于栓子进入肠系膜上动脉造成阻塞所引起的疾病。肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，约占急性肠系膜血管缺血的40%～50%。病因急性肠系膜上动脉栓

2、塞的栓子多为心源性，多来自风心、心梗和房颤的附壁血栓，亚急性感染性心内膜炎和人工瓣膜上的赘生物。其次为血管源性栓子如动脉硬化斑块脱落、动脉瘤附壁血栓脱落或介入导管操作时脱落等病理生理急性肠系膜上动脉栓塞后，因缺血导致小肠和右半结肠强烈痉挛，出现剧烈腹痛，肠壁因缺血而苍白，此时为贫血性肠梗阻。随之肠道平滑肌因缺血缺氧而逐渐松弛，数小时后肠袢出现片状青紫。肠粘膜出现糜烂和溃疡，早期出现消化道出血。10小时内，缺血肠管全层出血，肠壁充血水肿，肠腔和腹腔内出现血性渗液，肠蠕动消失，变薄进而发黑。不同的栓塞部位累及不同范围

3、的肠管病理生理一旦出现肠坏死，大量胶体和晶体液渗出，导致血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调，加之坏死毒素吸收，很快出现中毒性休克。若此时急诊手术探查，获救机会很少。不同的栓塞部位累及不同范围的肠管高危因素年龄>50岁瓣膜性心脏病心律失常近期心肌梗死有血管介入检查或治疗史。临床表现早期最常见的症状是严重的难以局限的腹痛，无明显腹部体征，腹痛症状与腹部体征分离。可伴有恶心、呕吐、腹泻等伴随症状。若呕吐物和排泄物出现出血表现，病情加重。发病6-12小时后，患者可能出现麻痹性肠梗阻，出现明显腹胀、压痛、腹肌紧张、肠鸣音

4、减弱或消失等腹膜炎表现和全身性反应。此时部分病人可在脐部或下腹部扪及不对称的肠袢。腹腔大量渗出随着时间进展，出现全身中毒症状，休克。早期诊断面临的困难对该疾病的早期诊断比较困难，因为不同的栓塞部位具有不同的临床表现，而腹痛与体征的不对称性给临床医生很多困惑，往往造成误诊或延迟诊断，从而造成严重的不良后果。提高对该疾病的认识，可以大大提高对该疾病的诊出率，从而提高抢救成功率。诊断凡遇到中年以上患者出现突发性剧烈腹痛，并非典型的肠绞痛，随即出现血性呕吐或排便、伴有面色苍白、体温降低、脉搏细速、血压下降等表现，体检发现

5、腹胀、肠鸣音减弱或消失、有腹部普遍性压痛、反跳痛和肌紧张，腹穿有血性液体者，应高度考虑肠系膜上动脉栓塞诊断Bergan三联征（早期诊断的主要依据）1剧烈而没有相应体征的上腹部和脐周疼痛2器质性和并发房颤的心脏病3胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻等）。诊断实验室检查：白细胞显著升高，血清淀粉酶可有升高，此时需与胰腺炎鉴别。Willson提出：如果病人有高磷酸盐血症，并发白细胞数增加和代谢性酸中毒时，高度提示本病。X-Ray：早期可无特异性表现，后期出现肠梗阻表现血管彩超：是最简便依据性强的诊断方法，但对检查者的经验

6、以及被检查者腹部情况和配合状态均有限制。主干部位栓塞大部分可以明确，但分支栓塞其检出率将明显降低。诊断CTA：技术对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性可高达到100%和73%，不仅可以观察到肠系膜血管情况，还可反映肠管、腹腔内脏器、周围组织的变化。影像学表现除肠系膜上动脉(SMA)主干因栓塞而充盈缺损外，尚可见肠壁强化减弱，肠壁增厚，肠管弥漫性积气扩张，肠系膜水肿和腹水。动脉造影：为最直观准确的诊断的方法。可以明确肠系膜上动脉全部情况，同时还可以根据造影情况选择是否有介入治疗的指征，如药物注射、支架治疗或置管溶栓

7、治疗等鉴别诊断消化道穿孔急性胰腺炎急性肠梗阻重症阑尾炎急性出血性局限性肠炎绞窄性腹外疝肠扭转肠套叠卵巢囊肿扭转治疗原则迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注。治疗方法手术治疗：①动脉切开取栓术。②肠系膜上动脉转流术。③肠切除术介入治疗：对于早期高度怀疑患者，若条件允许，可动脉造影，根据造影选择是否介入治疗或手术治疗。全身治疗：扩张肠系膜血管及解除肠管痉挛，肝素全身抗凝、祛聚保守治疗；同时去除诱发疾病，如治疗心律失常，防止其他部位的栓子脱落，相对缺血的肠管会随着侧支循环的建立而恢复血供。谢谢