急性肠系膜上动脉栓塞的临床诊疗

《急性肠系膜上动脉栓塞的临床诊疗 》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、急性肠系膜上动脉栓塞的临床诊疗【摘要】用病理学的观点来看，肠系膜上动脉栓塞的结局是肠壁坏死，其演变速度与血管闭塞程度和血管闭塞的范围大小有密切关系。血管闭塞愈完全，范围愈广泛，肠壁变化愈快愈严重。肠壁黏膜细胞对缺血、缺氧的反应最敏感，所以最早发生变化，肠黏膜的病理发展过程为肠黏膜充血和糜烂，随后发生出血、坏死。急性肠缺血时，可迅速引起肠壁肌肉痉挛和强烈收缩，以致腹部剧烈疼痛，或伴有呕吐和腹泻。【关键词】急性肠系膜上动脉栓塞急腹症诊断外科治疗1临床资料1.1一般资料本组15例病人，男11例，女4例，年龄42～74岁，平均60岁。病

2、人发病至就诊时间为2h～3d，平均15小时。15例病人以急腹症收入普外科，所有病例均表现为急性腹痛，伴胃肠道症状，如恶心、呕吐12例，其中2例呕吐咖啡样物；腹胀11例；肛门停止排气排便9例；血压下降5例。既往有心血管疾病2例（心房纤颤9例，冠心病1例，高血压病2例）。腹部检查有腹膜刺激征13例，肠鸣音减弱或消失12例，诊断性腹腔穿刺抽出血性腹水10例。1.2临床表现5常见的症状是严重的、急性、难以局限的腹痛，并非典型的肠绞痛，伴有面色苍白，体温稍低，脉搏快而弱，血压下降等休克表现。对麻醉剂常不见效。恶心、呕吐、腹泻和便秘可轻可重，

3、可有可无。一旦出现呕吐和腹泻，呕吐物和粪便中有时含有血液，呕吐物常为一种不含血块的暗红色混浊液体，粪便则多呈黑色或血便。在病程的后期，即在发病6～12h后，会出现麻痹性肠梗阻症状，有明显的腹部膨胀、压痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹膜炎的表现和全身性反应。1.3辅助检查1.3.1白细胞计数增多，一般在15．0×109左右，甚至高达22.0×109、中性粒细胞在0．80以上。血清淀粉酶增加，有的病人可达到诊断急性胰腺炎的水平。wilson指出，如果病人有高磷酸盐血症，特别是并发白细胞数增加和代谢性酸中毒时，更提示本病的存在。1.3

4、.2腹腔穿刺可抽出少量暗红色液体，镜下白细胞满视野。1.3.3X线检查没有特异性改变，仅见小肠和结肠均有扩张胀气的现象。偶尔可见到僵硬的皱褶、增厚的肠壁及数小时后仍无变动的肠襻。1.3.4动脉造影直观、准确，有助于早期诊断、早期治疗以及鉴别类型，有利于治疗方法的选择，而且通过造影导管给药还是很有价值的治疗方法。另外，多普勒血管超声、磁共振、CT检查、腹腔镜检查对早期诊断亦有一定帮助。1.4鉴别诊断应排除一般急腹症，如急性胰腺炎、急性肠梗阻、消化道穿孔、急性阑尾炎、急性出血性局限性肠炎和某些绞窄性病变，如绞窄性腹外疝、肠扭转、肠套叠

5、和卵巢囊肿扭转等。2手术治疗52.1手术适应证与禁忌证2.1.1如肠襻因其系膜动脉阻塞而坏死，则是手术治疗的绝对适应证。2.1.2一个有心血管疾病的病人，一旦出现剧烈腹痛，纵然体征的轻微与全身反应的完全不符合，如果没有造影的设备和条件，就有开腹探查的适应证。2.1.3一旦明确诊断，尤其肠襻已有坏死，若不手术会严重威胁病人的生命。尽管有不同程度的心血管疾病，也应手术治疗，从这个意义上讲，几乎没有禁忌证。2.2术前淮备：术前要补给足够的血容量，纠正血液浓缩和酸中毒。伴发腹腔感染或休克时，要给予积极有效的治疗，以提高手术的安全性。病人休

6、克状态的改善与手术切除了坏死肠襻，清除了腹腔内溶液以后有关，凡过于延长术前准备的时间，待血压上升、休克好转、全身情况改善后再行手术，往往是事与愿违的。2.3手术方式与方法2.3.1血栓摘除术：如果手术成功，可避免肠坏死或缩小肠切除范围。由于手术难度大，故手术成功率较低，而且会因血栓复发而致失败。2.3.2对少量的线状或点片状肠管坏死，可将坏死的上、下两端肠管的正常浆肌层缝合，使坏死部位翻入肠腔。52.3.3肠切除术：如肠襻已有坏死，肠切除是惟一有效的治疗方法。在切除时至少应包括坏死肠襻上、下端各15～30cm，同时将已有栓塞的系膜

7、一并予以切除。在肠切除时，注意判定肠管的活力和术后复发性肠梗死问题。术中可用热盐水纱布湿敷、动脉注入血管扩张药、肝素或神经阻滞剂等，然后根据肠管色泽、蠕动和动脉搏动情况判定肠切除的范围。小范围的肠坏死不致影响肠道功能的情况下，可适当放宽肠切除的范围，而大范围的肠坏死，则应该考虑缩小切除的长度，以保证术后需要。2.4术后处理：术后治疗至关重要，更需要严密细致的监测。继续纠正酸中毒，改善中毒症状、维持水和电解质平衡，营养支持和联合应用抗生素，预防和治疗DIC及MOF，并防止手术后再栓塞，以下措施可供采用：2.4.1监测心、肝、肾、肺重

8、要脏器功能，定时检查血气分析、出凝血时间、血小板计数和3P试验，根据监测结果随时调整用药。2.4.2继续治疗原发病，主要是心脏病。2.4.3联合应用抗生素，尽管没有肠坏死，也可能出现肠源性感染。联合应用抗生素的原则应针对需氧菌和厌氧菌的混合感染。2