急性上呼吸道感染

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1、***住院病历住院号姓名：***·***单位：***性别：女性住址：******年龄：41岁入院日期：2013.09.2210:00族别：维族记录日期：2013.09.2213:30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人职业：***可靠程度：可靠籍贯：***过敏史：否认主诉：喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，咽干，咽痒一周余加重1天。现病史：患者于一周前受凉后出现喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，咽干，咽痒，头痛，等症状，自测体温36.8℃，自服速效伤风胶囊，阿莫西林胶囊个3粒，每日3次，症状无明显好转，并出现头痛咽痛加重，无咳嗽、咳痰、声音嘶哑、呼吸困难等症状于今日我院就诊，门诊以急

2、性支气管感染收入院，病程中，患者神志清，精神尚可，睡眠可，饮食差，大小便正常。既往史：平素身体健康，否认患过肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤手术史，预防接种按时进行，否认药物、食物过敏史。个人史：出生于本地，无疫水、疫区接触史，小学，无吸烟、饮酒等嗜好，无冶游史。家族史：父母及4个弟妹均体健，否认家族遗传及传染病史。体格检查体温：36.8℃脉搏：82次/分呼吸：21次/分血压：110/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血

3、，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力无障碍。鼻外形正常，鼻腔通气畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。咽部充血红肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，其上未附着脓性分泌物。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界正常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器未查，脊柱及四

4、肢关节无畸形，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。摘要患者***·***，女性，41岁，维吾尔族，以“喷嚏，鼻塞，流清水样鼻”涕，咽干，咽痒一周余加重1天。为主诉收住院。查体：体温：36.8℃脉搏：82次/分呼吸：21次/分血压：110/70mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，双侧扁桃体Ⅱ度，肿大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，病历续页住院号肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。确定诊断：初步诊断：急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染记录者：病历续页住院

5、号首次入院病程记录2013.09.22患者***·***..女性41岁，维族，***，2013年09月22日10时00分入院。本病例特点：1、患者于一周前受凉后出现喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，咽干，咽痒1等症状。测体温36.8℃，自服速效伤风胶囊，阿莫西林胶囊各3粒，每日3次症状无明显好转，并出现头痛及咽痛伴有牙痛加重。2、以“喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕，咽干，咽痒1天”为主诉入院.。3、查体：体温：36.8℃，脉搏：82次/分，呼吸：21次/分，血压110/70mmHg神志清楚，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，其上未附着脓性分泌物。.诊断分析：患者于一周前受凉后出现

6、发热、咽痛，无头痛、鼻塞、咳嗽、咳痰、等症状，自测体温37℃，自服速效伤风胶囊，阿莫西林胶囊各3粒，每日3次症状明显好转，并出现头痛及咽痛加重。查体：体温：37℃，咽部充血双侧扁桃体无Ⅱ度肿大，其上未附着脓性分泌物。鉴别诊断：1、慢性扁桃体炎：有屡发急性扁桃体炎的病史。扁桃体表面有瘢痕。隐窝内可挤出白色渗出物。2、急性咽炎：骤起咽痛、发热，伴全身不适，咽部弥漫性充血，两侧扁桃体无分泌物，会厌不肿。初步诊断：急性上呼吸道感染治疗计划：1、抗炎：克林霉素磷酸酯针0.6g静滴一日一次、2、清热解毒：清开灵注射液40ml静滴一日一次。签字：2013.09.2310:10

7、查房记录患者精神好，饮食可，睡眠尚可，仍感咽痛，尤其是吞咽食物时，咽痛较重头痛、咽痒，咽干等症状缓解无其他不适，查体；体温；36.8.℃；脉搏；82次/分，呼吸：21次/分，血压：110/70mmHg，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，治疗同前，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛。记录者：2013.09.2610：20查房记录今日查房，患者精神好，饮食睡眠可，无头痛、头晕症状，咽痛症状略有好转，无发热及其他不适，查体：体温：36.8℃，脉搏：82次/分，呼吸：21次/分，血压：110/70mmHg，咽

8、部稍充血，双侧扁桃体Ⅰ度