福康工程肢体残障患者手术矫治申请审批表

《福康工程肢体残障患者手术矫治申请审批表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、“福康工程”肢体残障患者手术矫治申请审批表（适用于因贫困等原因不能进行矫治治疗的残障者）姓名性别√男口女民族年龄身份证号联系电话家庭住址邮政编码肢残情况诊断：致病原因：_畸形部位√上肢口左口右（口上臂口前臂口肩口肘口腕口手部）√下肢口左口右（口大腿口小腿口髋口膝口踝口足部）备注：既往治疗情况家庭经济情况口享受当地五保供养√享受当地最低生活保障√其他情况：__________________贫困相关证明口无口有，颁发机构：___________________________________(附上证明材料)患者本人

2、（监护人）申请申请人（监护人）签字：年月日街道办事处或乡（镇）人民政府初审意见（盖章）年月日区/县民政局审核意见（盖章）年月日医疗机构意见（盖章）年月日