福康工程肢体残障患者手术矫治申请审批表

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福康工程肢体残障患者手术矫治申请审批表_第1页
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1、“福康工程”肢体残障患者手术矫治申请审批表(适用于因贫困等原因不能进行矫治治疗的残障者)姓名性别√男口女民族年龄身份证号联系电话家庭住址邮政编码肢残情况诊断:致病原因:_畸形部位√上肢口左口右(口上臂口前臂口肩口肘口腕口手部)√下肢口左口右(口大腿口小腿口髋口膝口踝口足部)备注:既往治疗情况家庭经济情况口享受当地五保供养√享受当地最低生活保障√其他情况:__________________贫困相关证明口无口有,颁发机构:___________________________________(附上证明材料)患者本人

2、(监护人)申请申请人(监护人)签字:年月日街道办事处或乡(镇)人民政府初审意见(盖章)年月日区/县民政局审核意见(盖章)年月日医疗机构意见(盖章)年月日

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