贫困肢体残疾儿童矫治手术工作用表

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1、贫困肢体残疾儿童矫治手术工作用表　　　　姓　名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿省　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿市（地）　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿县（市、区）贫困肢体残疾儿童矫治手术筛查、审批表姓名性别□男□女民族出生年月身份证号联系电话家庭住址邮政编码监护人姓名工作单位肢残部位□上肢□下肢□脊柱是否需要辅助器具□是□否家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□农村领取社会救济金□家庭经济困难户口类别□农业户口□非农业户口享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助□享受

2、其他医疗保险□无医疗保险个人或监护人申请申请人：年　月日乡镇（街道）残联初筛意见审核人：公章年　月　日县（市、区）残联复筛意见　审核人：　公章　年月日由乡镇残联负责填写，报县（市、区）残联审核贫困肢体残疾儿童矫治手术登记手术名称手术日期手术原因手术费用元手术医生术前检查情况：　医师：术后康复训练指导意见：　　医师：矫形器及其它辅助器具装配意见：医师：出院疗效评价：总得分：疗效：□显效□有效□无效评价医师：评价日期：年月日需要说明的问题：1.是否需要再次手术？2.出院时外固定方式（石膏、矫形器等）？　　　医师：

3、手术医院：（章）此页由定点医院填写肢体残疾矫治手术儿童出院疗效评价标准项目评价分值说明畸形矫正3210□完全矫正□大部分矫正□部分矫正□未矫正并发症3210□无并发症□轻度并发症（经处理后不影响功能恢复）□中度并发症□重度并发症患者满意度3210□很满意□满意□较满意□不满意评价标准平均得分＞1.50.6-1.5＜0.6疗效评价显效有效无效注：1.此标准只用于患者出院前手术评价。2.“平均得分”是项目评价得分之和除以“3”所得值。术后康复情况回访记录一、术后是否坚持康复训练？□在社区卫生站或康复站训练□在家庭

4、训练□没有进行训练其它二、术后运动功能及生活自理能力改善情况？□明显改善□有所改善□无改善三、手术儿童和家长对目前康复状况是否满意？□满意□较满意□不满意四、还有哪些康复需求和问题？□康复医疗□康复训练指导□辅助器具（拐杖、轮椅等）□康复知识普及读物其它五、如何帮助解决以上问题及困难回访人签名：回访日期：年月日　　　注：县（市、区）残联负责组织术后儿童康复情况回访