重大手术申请审批表

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1、临沂经济技术开发区人民医院重、大手术申请审批表科室：床号：住院号：患者姓名：性别：年龄：联系方式：身份证：住址：术前诊断：拟行手术名称：麻醉方法：麻醉师：手术时间：术者：助手：病情简介：术中、术后可能发生情况：患者及家属意见：患者签字：家属签字：与患者关系：年月日科室主任意见：签名：年月日医务科意见：签名：年月日院领导意见：签名：年月日重大及疑难手术申报审批表科室患者姓名性别男女年龄床号住院号单位初步诊断拟行手术名称拟行麻醉方法手术时间申请医师病情简介：拟行手术方案：科室主任意见签名：年月日医务科长意见签名：年月日业务院长意见签名：年月日备注：临沂经济技术开发区

2、人民医院院外专家会诊申请书医院：患者性别年龄科室床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对我/患者进行会诊1、申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院治疗、手术。2、申请专家：医院，医师，职称。3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请写明有效证件号码）科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分医务科意见：科主任：时间：年月日时分院长意见：签名：时间：年月日时分