手术申请审批表

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1、彭水扶元中医医院PengshuiFuYuanHospitaloftraditionalChineseMedicine手术申请审批表科室：床号：住院号：患者姓名：性别：年龄：联系方式：身份证：住址：术前诊断：拟行手术名称：麻醉方法：麻醉师：手术时间：术者：助手：病情简介：术中、术后可能发生情况：患者及家属意见：患者签字：家属签字：与患者关系：年月日科室主任意见：签名：年月日医务科意见：签名：年月日院领导意见：签名：年月日彭水扶元中医医院PengshuiFuYuanHospitaloftraditionalChineseMedicine重大及疑难手术申报审批表科室患者姓

2、名性别年龄床号住院号单位初步诊断拟行手术名称拟行麻醉方法手术时间申请医师病情简介：拟行手术方案：科室主任意见签名：年月日医务科长意见签名：年月日业务院长意见签名：年月日备注：彭水扶元中医医院PengshuiFuYuanHospitaloftraditionalChineseMedicine院外专家会诊申请书医院：患者性别年龄科室床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对我/患者进行会诊1、申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院治疗、手术。2、申请专家：医院，医师，职称。3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。申请人签

3、字：时间：年月日时分（患者家属请写明有效证件号码）科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分医务科意见：科主任：时间：年月日时分院长意见：签名：时间：年月日时分彭水扶元中医医院PengshuiFuYuanHospitaloftraditionalChineseMedicine常规手术审批表姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：目前诊断：拟行手术名称：手术日期：手术指征：经治医师：上级医师：科主任：院办（必要时）：审批日期：年月日彭水扶元中医医院PengshuiFuYuanHospitaloftraditionalChineseMedicine医院特殊手术审批单申报

4、科室：申报日期：年月日患者姓名性别年龄床号住院号临床诊断手术名称麻醉方式手术日期手术类别□甲□乙□丙□丁手术医师手术者：助手：特殊手术类型（在□中打√）1.患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。2.患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。3.□各种原因导致毁容或致残；□性器官切除手术（性器官恶性肿瘤者除外）。4.□可能引起医疗纠纷的。5.□同一病人24小时内需再次手术者；□既往反复手术者；□在同级外院拒绝手术转来者。6.高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□新技术手术、□紧急手术

5、无人签署知情同意书）。7.□外院医师来院参加手术者。□异地行医必须执业医师法有关规定执行。8.□器官移植。9.□使用免疫抑制剂、抗肿瘤药物等特殊治疗的患者。10.□有精神症状或明确诊断精神疾病者。术前讨论结果：（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）患者知情同意情况科主任签署意见签字：日期：医务处意见签字：日期：院领导意见签字：日期：备注：彭水扶元中医医院PengshuiFuYuanHospitaloftraditionalChineseMedicine特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批单》，经科主任签署意见，报医务管理部门

6、审核、院领导审批。异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。