盈江县医院妇产科手术授权申请审批表

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1、附件1：手术再授权申请审批表（20年度）科室姓名性别出生年月进院时间学位取得学位时间职称取得职称时间申请授权等级：□四级□三级□二级□一级原已授权等级：□四级□三级□二级□一级□未授权推荐人姓名职称推荐人姓名职称再次授权手术参考数据手术名称完成手术例数非计划再次手术数严重并发症发生数医疗缺陷/纠纷发生率手术质量评估本人声明上述信息准确、真实。申请人签字：申请日期：科室医师授权分级评定小组意见：科主任签字：日期：医务科审核意见：科长签名：日期：医院医疗技术授权管理委员会意见：主持人签名：日期：备注：

2、附件2：手术再授权表（科室留存）科室：姓名学位职称专业时间申请等级：□四级□三级□二级□二级□一级申请人签名：日期：科室手术医师授权分级评定小组考核意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、科内专家评价等结合分析结果）科主任签名；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日医务科审核意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　科长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日医院医疗技术授权管理委员会意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　委员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　　年　　月　　日备注：附件３：高风险诊疗技术目录科室：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　时间：　　年　　月　　日项目名称：　　　　　　　１17２18３19４20５21６22７23８24９251026112712281329143015311632附件4：高风险诊疗技术授权审批表科主任签名学位职称专业时间风险诊疗技术项目：7、8、9、10、11、12、申请人签名：日期：年月日风险诊疗技术项自己完成例数2□例3□例4□例5□例6□例

4、8□例9□例10□例11□例12□例要说明：培训或进修（获准的上岗证明）医师授权分级评定小组考核意见科主任签名：日期：年月日审核意见科长签名：日期：年月日技术授权管理委员会意见：主持人签名：日期：年月日附件5：手术医生资格授权总表科室：时间：年月日序号姓名职称工作年限获准手术权限（四级、三级、二级、一级）获准时间科主任签名：