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1、无创通气指征操作与常见问题处理1无创正压通气（NPPV）呼吸回路：单回路吸气回路：呼吸管路，面罩，呼吸道呼气回路：面罩呼气孔，呼气阀面部与面罩之间的空隙，口腔辅助水平较低：与漏气和人-机协调性有关无创与有创通气的比较无创通气有创通气相同点正压通气正压通气不同点连接方式鼻/鼻面罩气管插管/切开密闭性漏气通气密闭通气NPPV:无需气管插管减少VAP等并发症避免和减少镇静药痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽间歇通气（易上易下）容易脱机无法提供有效的气道管理并且阻碍排痰不能确保较高的压力水平优点缺
2、点NPPV成功实施的关键正确把握应用指征规范掌握操作技术合理解决常见问题NPPV应用指征基本条件病种选择应用时机NPPV所需的基本条件神志清楚，配合治疗上气道通畅，无需人工气道保护（咳痰、误吸）无影响使用鼻/面罩的面部损伤血流动力学稳定各种疾病中的应用经验基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南AECOPD的病理生理改变呼吸负荷增加及呼吸
3、动力降低气道阻力增加弹性阻力增加DPH和PEEPi：呼气受限呼吸肌肉疲劳支气管-肺部感染加重病情NPPV在AECOPD患者中的作用改善通气，并维持基本氧合减少吸气功耗，缓解呼吸肌疲劳对抗PEEPi，降低吸气触发功吸气正压辅助，降低吸气功PEEPi10cmH2OPEEPe8cmH2ONPPV治疗AECOPD的适应证(一)轻中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低气管插管率、住院时间、院内病死率—KramerN,etal.AmJRespirCritCareMed,1995,151:1799-1806.—Brochard
4、L,etal.NEnglJMed,1995,333:817-822.—CelikelT,etal.Chest,1998,14(6):1636–1642.—AvdeevSN,etal.AnesteziolReanimatol,1998,3:45-51.—PlantPK,etal.Lancet,2000,355:1931-1935.早期应用无创正压通气治疗AECOPD的前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组对照组及NPPV组入选时情况例数年龄pHPaO2/FiO2PaCO2对照17170±87.35±0
5、.06255±7565±12NPPV17169±107.34±0.06254±6866±13P值-0.2810.1200.9310.330ChinMedJ，2005，118(24):2034-40.PaCO2在两组之间的比较ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.RR在两组之间的比较ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.气管插管率在两组之间的比较ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.NPPV治疗AECOPD的适应证（二）病情较轻（pH≥7.35，PaCO2＞4
6、5mmHg）NPPV可缓解呼吸肌疲劳预防呼吸功能不全进一步加重降低气管插管率NPPV治疗AECOPD所致重度呼吸衰竭NPPV组及IMV组一般情况对比例数年龄pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IMV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.38主要结果对比（NPPVvsIMV）NPPV失败率：52%机械通气时间：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU时间：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并发症：5vs
7、4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.43NPPV治疗AECOPD所致重度呼吸衰竭NPPV及IMV组一般情况对比例数年龄pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IMV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.06主要结果对比（NPPVvsIMV）NPPV失败率：40/64（62.5%）机械通气时间：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU时间：13±8dvs15±3dp=0.43并发症：26vs42p=0.012病死率：8%vs17%p=0.14NP
8、PV治疗AECOPD的适应证(三)病情较重患者（pH＜7.25）可在严密观察下短时间（1-2h）试用NPPV1-2h后血气、神志无明显改善，立即插管改用有创通气NPPV治疗AECOPD的适应证(四)对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPV严重意识障碍患者（Kelly评分大于3分），应用NPPV的死亡率
