心肌病与室性心律失常

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1、心肌病与室性心律失常南京医科大学第一附属医院作者：曹克将　2009-9-167:17:19点击：次发表评论文字大小：大中小文章号：W0315011肥厚型心肌病   肥厚型心肌病（HCM）呈常染色体显性遗传，具有家族性，人群发病率约为0.2％。迄今已发现13个心肌纤维相关基因中的450个基因突变与HCM发病有关。HCM的组织病理学特征为心肌细胞肥厚、形态各异、细胞间结构异常。以左心室肥厚为特征性主要临床表现，左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降，严重者可有左心室流出道梗阻。2HCM与室性心律失常   31％的成年

2、HCM患者可合并非持续性室性心动过速（NSVT），多为良性。HCM患者出现NSVT后，心脏性猝死（SCD）风险增加2～7倍。对于25岁以上的患者，HCM是SCD风险增加的最好独立预测指标。HCM合并单形性持续性室性心动过速（SVT）的情况并不常见，可见于终末期HCM，心腔内径往往趋于相对扩张，常合并冠心病且存在室壁瘤。3HCM与心脏性猝死   SCD是HCM的最常见死亡原因，主要由室性心动过速和（或）心室颤动（VT/VF）所致，约一成HCM患者有SCD风险，逾半数HCM高危患者将在10年内发生SCD。此外，HC

3、M亦是35岁以下运动员发生SCD的最主要原因。4HCM合并室性心律失常的危险分层   室间隔>3cm、有SCD家族史、动态心电图监护可见VT、晕厥、左室流出道梗阻、运动时血压下降、微血管梗死、VT/VF发生相关基因存在缺陷等患者极易发生SCD。另外，心肌细胞排列紊乱和（或）纤维化的HCM患者亦极易发生VT/VF，有严重症状的年轻患者为SCD高风险患者。一些研究发现，HCM合并NSVT患者的SCD发生率较高，另有研究不支持这一结论。多数研究表明，经电生理检查可诱发出室性心律失常的HCM患者易发生SCD。5SCD预

4、防   对于有NSVT和SVT的患者，胺碘酮可作为首选治疗药物。大剂量维拉帕米或β受体阻滞剂可用于治疗缺血和自主神经失调。首选ICD作为HCM的非药物治疗措施。肥厚心肌局部切除或化学消融可能对SCD有预防作用。6电紊乱型心肌病   电紊乱型心肌病（ECM）无室间隔或心室游离壁肥厚，左右心室腔未增大，LVEF无显著降低。心内膜活检可发现心肌降解或纤维化改变。7诊断标准   符合以下4项特征，并排除继发性心肌疾病即可诊断为ECM。7.1无HCM证据；7.2无DCM临床与超声证据，超声与核素心室造影显示LVEF≥50

5、％；7.3无二尖瓣脱垂的临床特征；7.4存在非特异性ECG改变，包括完全性左或右束支传导阻滞，房室传导阻滞，室内传导阻滞以及病态窦房结综合征等。室性心律失常与原发性ST-T改变是ECM的主要临床特征。8ECM合并室性心律失常的处理   对于出现VPC者，可考虑应用β受体阻滞剂。胺碘酮可作为存在NSVT和SVT患者的首选药物，必要时可与β受体阻滞剂联合应用。   非药物治疗措施包括ICD和导管射频消融等。ICD是目前唯一明确有效预防SCD的治疗措施。对于右室流出道起源的VT和束支折返性VT，可选择导管射频消融治疗

6、。9扩张型心肌病   扩张型心肌病（DCM）是以左心室或两侧心室扩张和收缩功能障碍为特征的临床综合征，总发病率为7例/10万人，其中20％～48％为家族性DCM。左室短轴缩短率<25％和(或)左室射血分数（LVEF）<45％，并排除其他心脏疾病可诊断为散发性DCM。若一个家族中有2个以上成员被确诊为DCM，DCM患者亲戚中有1人在35岁前猝死，可诊断为家族性DCM。10DCM与室性心律失常   80％～95％的DCM患者存在多形性室性早搏（VPC）、成对VPC、NSVT和束支折返性VT。室性心律失常可能是心脏全

7、因死亡率的独立预测因子。心肌细胞中细胞骨架的基因异常，病毒感染导致心肌细胞数目减少，并被纤维组织代替，以及离子通道的性状和细胞内离子浓度（特别是Ca2＋）改变可诱发心律失常。11室性心律失常和死亡率的预测因子   DCM患者的5年和10年死亡率约为35％和70％，其中三成为SCD所致，患者常合并有或无症状的室性心律失常。晕厥和猝死是DCM较为罕见的首发症状。左室功能不全是DCM患者死亡的最强预测因子，心室壁中层纤维化程度是SCD、VT、全因死亡与心血管原因住院的独立预测因子。此外，晕厥是DCM患者猝死的强预测因

8、子。电生理检查对VT的评价和处理价值不大。12DCM合并室性心律失常的处理   β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)是治疗DCM的基本药物。对于有症状的室性心律失常患者，常优先考虑使用胺碘酮。   埋藏式心律转复除颤器（ICD）可显著降低DCM患者的死亡率，心脏再同步治疗（CRT）可显著增高生存率。导管射频消融可考虑用于治疗HCM伴束支折返性