hert 心脏高危患者的术中管理 课件

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1、心脏高危患者的术中管理:麻醉应用策略是否重要?StefanDeHert比利时根特大学医院麻醉科1.问题2.麻醉重要吗?3.麻醉应用策略重要吗?4.麻醉药的器官保护临床资料?5.TIVA与吸入麻醉对高危患者的影响?1.问题非心脏手术围手术期主要心血管事件的结局DevereauxPJetal:CMAJ2005;173:627-34心脏病患者或存在心脏病风险的患者心源性死亡急性心梗心脏骤停主要心脏结局1.3%3.1%0.2%3.9%未经筛选的患者心源性死亡急性心梗心脏骤停主要心脏结局0.3%1.1%0.4%1.4%围手术期心肌梗死急性冠脉血栓形成心肌缺血炎症高凝应激低氧斑块开裂儿

2、茶酚胺+可的松水平增加氧供斑块开裂冠状动脉切应力血压和心率增加氧需手术麻醉手术麻醉手术麻醉低温出血/贫血…麻醉低温出血/贫血2.麻醉重要吗?麻醉医生重要吗?麻醉应用策略重要吗?麻醉医生重要吗?围手术期心梗（PMI）与诸如射血分数及左心主要冠状动脉病变等患者术前特征无关,其发生频率一般与围手术期管理有关而非患者的挑选围术期心肌缺血会引起术后心肌梗死吗？麻醉医生的患者若心动过速和缺血的发生率最高，则PMI发生率也最高表5.麻醉医生对于围术期缺血和PMI的职责麻醉药的使用重要吗?p=0.94p=0.40p=0.66初始麻醉剂对冠状动脉搭桥术结果影响的随机试验死亡新发缺血恩

3、氟烷氟烷异氟烷舒芬太尼3.麻醉应用策略重要吗?心肌缺血细胞死亡心肌功能障碍没有再灌注再灌注再灌注受损缺血前缺血中缺血后3个时间窗心肌氧平衡预处理心肌氧平衡抗缺血处理心肌氧平衡后处理氧供氧需<供需心率后负荷收缩力CBF:正常区域CBF:心内膜下缺血区域缺血=心肌氧平衡治疗的选择减少围手术期应激?心肌氧平衡18项荟萃分析10项系统综述8项随机对照试验2项观察性数据库文献硬膜外全麻死亡率心血管肺下肢深静脉血栓肠梗阻33randomizedcontrolledtrials2366patientsmyocardialinfarction死亡率急性肾衰JCardiothorVascAn

4、esth2011;25:e17–e19硬膜外麻醉和心脏手术的结果：一个仅限于想象的例子？心肌氧平衡减少围手术期应激?吸入麻醉药具有直接的心肌保护作用这些保护效应不能由心肌氧平衡的变化来解释~预处理效应~后处理效应是对短程缺血侵袭的一种快速适应性反应,在随后较长的缺血期间可以延缓细胞死亡率和细胞功能不全的范围MurryCE等人:循环1986;74:1124–36预处理缺血预处理//对照短暂阻断短暂再灌注持续缺血再灌注IPC缺血预处理组//缺血预处理缺血预处理未行预处理进行预处理缺血时间缺血时间细胞死亡（%缺血区域）未行预处理行预处理预处理开始时间(小时)保护窗早期晚期1-32

5、472保护的程度缺血预处理MPTP细胞保护蛋白的生成短期缺血侵袭诱发预处理早期保护1－3小时延迟保护12－72小时线粒体渗透性转换孔ZauggMetal.BrJAnaesth2003;91:551–76HondaYetal.AnnNYAcadSci2005;1047:248–58坏死缺氧缺血再灌注再加氧完全恢复广泛局限最少触发预充恢复或凋亡FerdinandyPetal.PharmacolRev2007;59:416-58后处理缺血后处理预处理的心脏保护后处理的心脏保护心脏保护：收缩功能↑心律失常↓梗死面积↓诸如高脂血症、糖尿病、心衰、老龄化等主要风险因素会干扰预处理和后处

6、理产生的心脏保护CourMetal.JCardiovascPharmacolTher2010;inpress后处理缺血后处理再灌注缺血对照组预处理组后处理组缺血再灌注酸中毒内源性调节物细胞死亡膜受体后处理TollerWetal.Anesthesiology1999;91:1437–1441心肌缺血前吸入麻醉药可减少心肌缺血性损伤60minLAD阻断3h再灌注60minLAD阻断3h再灌注60min对照30min对照30min七氟烷心梗面积(风险区域%)*麻醉药的预处理对照七氟烷心肌梗死面积(风险区域%)PreckelBetal:BrJAnaesth1998;81:905–9

7、1215min吸入麻醉药30min缺血120min再灌注**心肌缺血（早期再灌注）后吸入麻醉药可减少心肌缺血性损伤麻醉药的后处理对照地氟烷七氟烷ObalDetal.AnesthAnalg2005;101:1252-1260心梗面积(风险区域%)麻醉药的预处理和后处理对照组七氟烷预处理组七氟烷后处理组七氟烷预处理+后处理组4.麻醉药器官保护的临床资料?预处理麻醉和手术体外循环缺血再灌注BelhommeDetal.Circulation1999;100(supplII)340–4PentadePeppoAetal.An