《高危患者的》PPT课件

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1、高危患者的PCI南京医科大学附属南京第一医院刘志忠博士lybaba@sohu.com高危患者的定义可能出现扩张部位急性闭塞，大的侧枝或远端分支闭塞或广泛微血管痉挛的并可能致死或致残的患者。一、识别高危患者的临床和造影特征二、评估PCIVS.CABG哪个更可取？三、术前准备四、制定手术策略五、术后监测和随访六、特殊合并症/解剖部位的PCI临床预测因素1.LVEF<40%2.Cr>1.53.DM4.Age>705.ACS6.3支病变7.女性患者一、识别高危患者造影形态学预测因素左主干病变成角大于45°血栓性病变长病变分叉病变多支病变一、识别高危患者心源性休克的预测

2、LVEF<30%靶血管供应50%的存活心肌双侧乳头肌血供受损jeopardy积分大于3一、识别高危患者识别危险性病变１　右冠近段供应大片心肌，窦房结动脉闭塞会导致完全心脏阻滞，ＰＤＡ闭塞会导致急性二尖瓣反流；右室梗塞。２　前降支近段供应大片心肌，对角支闭塞导致二尖瓣反流。３　第一大的ＯＭ闭塞导致前侧壁乳头肌梗塞，发生二尖瓣反流。４　右室支闭塞导致右室梗塞持续低血压。一、识别高危患者关于核扫描识别心肌摄取同位素7%差别。如果一个区域差别大，其它区域细微变化可能不被检出。三支血管病变的患者被低估不论是静息还是负荷试验可能检查为正常，其原因在于血流一致性、广泛减少。

3、一、识别高危患者不宜PCI病例特征EF<20%，并且：1PCI仅为开通唯一通畅的血管，尤其是大隐静脉桥血管2需要指引导管深插3复杂的病灶形态4需要旋磨的病变5血流动力学不稳定，失代偿心衰，严重肺动脉高压6解剖形态不太适合支架术二、评估PCIVS.CABG床边体检，熟悉病史、辅助检查作好并发症出现的准备，演练3一般危险因素的控制：HF，DM，水化4抗血小板药物尽早、足量5低血压和心功能不全术前使用IBP三、作好术前准备IBP适应症40CC球囊能增加心输出量30%IBP适应症——EF<25%，并且：1靶血管供应大部分存活心肌2jeopardy积分大于33血流动力学

4、异常：BP<100,PCWP>24mmHg心源性休克多支病变三、作好术前准备高危病人PCI的策略选择合适的PCI径路监测末端血氧饱和度、PCWP等指标器械选择：大腔指引导管，旋磨导管等减少手术时间减少造影剂用量等收益/风险比不够理想，不追求十全十美在灾难发生前适时停止手术，整个过程总是相对安全四、制定手术策略决定优先扩张的病变1有侧枝的血管2ACS的罪犯血管3OMI的病灶4CTO病变5次全闭塞的右冠6小血管病变四、制定手术策略右冠诊断性造影时压力心室化和次全闭塞，提示右冠PCI安全。“罪犯”病变的识别主要依据：ECG提示的定位造影发现的次全闭塞、hazy病变四

5、、制定手术策略关键性的第一分钟首次球囊充盈时，观察ECG，病人症状。显著ST抬高，严重胸痛，恶性早搏，低血压，等等提示一旦血管闭塞后果严重。首次球囊扩张，要求时间短（小于10秒），压力低，充盈速度慢。第二次充盈往往病人反应少，因为侧枝打开和缺血预适应。如果病人有症状，充盈时间短，第一次和第二次必须间隔2分钟以上，才能获得缺血预适应。四、制定手术策略术后：1观察病情变化，及时寻找胸痛、心力衰竭、低血压病因，及时处理低血压、恶性心律失常等床边ECG、超声、摄片、血气等2术后加强抗血小板、抗凝治疗3早期随访造影（尤其左主干）五、术后加强监测和随访左室功能不良的高危患

6、者EF<30%,靶血管供应大于50%的存活心肌是死亡的高危因素，死亡率12—33%。术前改善心脏功能，外科准备。严重心功能不全者，正性肌力药物和IBP治疗，推荐术中监测右心压力。术中球囊充盈时间尽量短。合并肾功能不全而需要水化患者，必须监测PCWP。六、特殊合并症的PCIPCI术后肾功能不全定义：肌酐增加0.5mg/dL或基础水平上增加25%。六、特殊合并症的PCICIN危险因素一、可改变因素造影剂量水化与否合并其它肾毒性药物近期重复使用造影剂CIN危险因素二、不可改变因素DM慢性肾功能不全休克或低血压高龄，大于75yrs晚期心力衰竭预防CIN措施水化：等渗盐

7、水术前至少３小时，术后至少６－８小时，总量不少于１升。初始滴速１００－１５０ｍＬ／ｈ。碳酸氢钠，术前１小时３ｍＬ／ｋｇ／ｈ，术后６小时：１ｍＬ／ｋｇ／ｈ。ＮＡＣ：口服：６００ｍｇ，Ｑ１２ｈＸ４次。可与橙汁混匀饮用。预防CIN措施减少造影剂用量：发生肾病危险越小。1２根导丝——作为球囊、支架参考定位2微导管于血管近段，注射１．５ｍＬ造影剂造影。3反复应用ＩＶＵＳ验证每步操作手术造影剂使用最少可达１５ｍＬ多支病变的高危患者1术前评估：适应症，整体风险，PCI成功率。2制定安全策略：血管对于血压的影响；首先处理对血压或心脏功能影响不大的血管；先处理易于成功的Ａ型病变

8、。3术中监测：血流动力学不稳定的早期信