43.)原海忠 瓣膜置换术后伴肺部感染抗凝治疗的药学监护

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1、瓣膜置换术后伴肺部感染抗凝治疗的药学监护原海忠1王欣春2摘要：目的：探讨临床药师为抗凝治疗患者提供药学监护的工作要点。方法：临床药师参与抗凝治疗用药方案的制定、调整、评价及实施药学监护。结果：符合药物特点和患者病情的药学监护能够提高患者依从性和治疗效果。结论：参与临床实践，实施药学监护应成为临床药学的重要工作内容。关键词：临床药师抗凝药物华法林药学监护Abstract:ObjectiveToevaluatetheworkpointsforclinicalpharmacistsprovidingpharm

2、aceuticalcareinpatientswithanticoagulanttherapy.MethodsClinicalpharmacistsparticipateinanticoagulantdrugtreatmentwithprogramdevelopment,adjustment,evaluationandpharmaceuticalcare.ResultsPharmaceuticalcareofacharacteristicofdrugandthepatientsdiseasecanimp

3、rovepatientcooperationandtreatment.ConclusionClinicalpracticeandpharmaceuticalcareshouldbethecontentoftheimportantworkofclinicalpharmacy.Keywords:clinicalpharmacistanticoagulationwarfarinpharmaceuticalcare心脏瓣膜置换术后必须终身抗凝治疗，以预防血栓形成和循环栓塞的发生[1]，因为血液在血管流动中发生凝

4、聚形成血栓阻塞血管，包括心、脑、肺、深静脉等部位，导致心肌梗死、脑栓塞、肺栓塞和深静脉栓塞等疾病，严重危害患者健康。目前口服华法林被广泛应用于机械瓣膜置换术后的抗凝治疗，预防血栓形成。但华法林在临床使用过程中，临床疗效和不良反应个体差异大，剂量难以控制，有时很小的剂量也可能会导致血栓或出血，尤其是合并应用多种药物，会有药物间的影响，更需关注其不良反应和临床疗效。临床药师参与临床实践，实施药学监护应成为临床药学的重要工作内容。1.临床资料患者，男，61岁，体重指数（BMI）：21.45，以“间断咳嗽、咳痰

5、3月余，气紧1月”为主诉入院。患者曾于1987年5月在上海某医院行二尖瓣瓣膜置换术，术后仍有心房颤动。2011年1月劳累后出现胸憋、气紧、咳嗽、咳白色粘痰，就诊于山西某医院诊断为心力衰竭、右侧胸腔积液，症状好转出院，2011年2月7日劳累后，上述症状再次出现，伴右侧腋后线第8肋间压痛，就诊于山西某医院行胸片，心脏彩超诊断胸腔积液予胸水抽取，抽搐血性胸水550ml，偶伴心前区不适未予特殊处理。2011年2月22日入我院治疗，我院诊断为：右肺1.原海忠山西潞安集团总医院临床药学室，2010年卫生部临床药师受

6、训学员。2.王欣春山西医科大学第二医院临床药学室，卫生部临床药师带教教师。下叶炎症、二尖瓣瓣膜置换术后、三尖瓣关闭不全、心律失常、心房颤动，予抗感染、平喘、抗凝、营养支持、5保护胃黏膜等治疗，行胸部超声及定位，抽取胸水查常规、生化、病理、抗酸杆菌、肿瘤系列以明确诊断。给予治疗方案与结果：间断低流量吸氧，6h/日，头孢替唑3.0g，ivgtt.bid.合并依替米星200mg，ivgtt.qd抗感染，氨溴索稀释痰液，华法林片2.5mg，qd.po.，地高辛0.125mg，po.qd.，同时给予利尿药氢氯噻嗪

7、片，改善心功能药美托洛尔缓释片。经调整用药，完善相关检查，积极对症支持治疗后好转。患者曾在前期二尖瓣瓣膜置换术后长期口服华法林片2.5mg（1片），qd.po，规律口服地高辛3年。曾监测但未规律监测国际标准化比值（INR），入院后，测得患者INR为1.38，继续给予华法林口服抗凝治疗，并将初始剂量调整为3.125mg（1片+1/4片），每日监测凝血酶原时间（PT）和INR并观察有无出血点或瘀斑，到第六天INR为1.62，调整为3.75mg（1片+1/2片），到第九天INR为2.02，同时未见任何出血点或

8、瘀斑。连续多天稳步上升并稳定于2.02左右。考虑患者INR应定位于2.0-3.0，嘱患者出院后一月内每周复查INR，后连续3个月每1月复查INR，而后每季度复查INR一次。如有问题联系药师或医师，及时调整剂量，以达到最佳抗凝效果。2.药学监护临床药师监护需根据患者病情和药物特点实施药学监护。抗凝药物特点：华法林为香豆素类口服抗凝药，在体外无效,口服吸收完全,生物利用度接近100%,与血浆白蛋白结合率为99.4%，T1/2约为40-50h。口