4例肥厚梗阻性心肌病病人手术的麻醉处理

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1、4例肥厚梗阻性心肌病病人手术的麻醉处理高宝柱赵军关键词肥厚梗阻性心肌病麻醉处理肥厚梗阻性心肌病（hypertrophicobstructivecardiomyopathyHOCM）是一种遗传性疾病。其特点是不明原因的左室心肌不对称性肥厚，并可导致左室流出道梗阻。年轻患者心脏猝死是本病的首发症状[1]。此类病人手术的麻醉处理有其特殊性。我院近期实施了4例并存HOCM病人麻醉，现报告如下。1临床资料4例患者中女性3例，男性1例。年龄49~85岁。2例术前已确诊为HOCM，随诊观察。2例在术前检查时才发现患有HOCM。4例中2例术前无症状，2例分别有心律失常、高血压及晕厥史。4例手术时

2、3例采用全身麻醉，1例采用连续硬膜外麻醉。全麻采用咪达唑仑、依托咪酯、维库溴铵、芬太尼诱导，气管内插管后行机械通气。然后用异氟烷、丙泊酚、维库溴铵维持麻醉。4例均行挠动脉穿刺置管测压及颈内静脉置管测CVP。术中监测ECG、SpO2、动脉血气及尿量。术中2例循环基本稳定，2例分别应用去氧肾上腺素和艾司洛尔等调控循环。患者术后均恢复良好。1.1例1，女，85岁，2007年8月1日因股骨粗隆间骨折行髋关节置换术。并存高血压病史10年，冠心病史1年。术前检查发现患有HOCM，病人自诉有晕厥史。ECG示：窦性心律、左房肥大、左室肥厚劳损、慢性冠状动脉供血不足。6超声心动图（UCG）示：室间

3、隔厚25mm，左室后壁厚10.8mm，左室壁非对称性增厚，运动不协调，左室舒张功能减低，二尖瓣及三尖瓣轻度返流。未用术前药。麻醉诱导及插管采用咪达唑仑2mg、依托咪酯13mg、维库溴铵6mg、芬太尼0.2mg，这些药物静注后血压下降至80/50mmHg,心率降至45次/min，即刻分次静注去氧肾上腺素100ug，并用阿托品0.3mg，注药后心率增至70次/分，血压升至180/100mmHg，经吸入异氟烷加深麻醉后术中血压维持在130~150/60~90mmHg，术中吸入异氟烷及间断静注芬太尼维持。术后转入PACU，病人恢复良好。1.1例2，男，56岁，2008年7月24日因梗阻性

4、黄疸、壶腹周围癌行胰十二指肠切除及胆囊切除术。既往HOCM病史7年，1年前发现心室早搏，经用美托洛尔治疗心律正常。ECG示：窦性心律、I度房室传导阻滞、左房、室扩大、慢性冠状动脉供血不足。UCG示：左房前后径40mm，室间隔厚40mm，左室后壁厚15mm，室间隔与左室后壁呈逆向运动，左室流出道血流速率216cm/s,压差19mmHg，左室舒张功能减低。术前30min肌注地西泮10mg、东莨菪碱0.3mg。病人入室后出现频发室早呈二联律，静注利多卡因50mg后室早消失。测血钾3.7mmol/L，静滴氯化钾1g后血钾升至4.2mmol/L。采用依托咪酯10mg、舒芬太尼80ug、维库

5、溴铵8mg静注诱导及气管内插管。然后吸入异氟烷、泵注丙泊酚维持麻醉。切皮前心率40~49次/min，静注阿托品0.2mg后逐渐升至60~70次/min。手术结束前收缩压曾达150mmHg，静注艾司洛尔后恢复正常。术中血压维持110~140/50~70mmHg，心率50~75次/min6，术毕患者清醒拔管。术后恢复良好。1.1例3，女，49岁，2009年2月5日行乳癌根治术。高血压病史20年，糖尿病6年。2年前UCG诊断HOCM，口服倍他洛克治疗。入院ECG示：窦性心律、70次/min，左室肥厚伴劳损，Q-T间期延长。UCG示：室间隔厚27mm，左室后壁厚11mm，左室舒末内经39

6、mm，室间隔与左室后壁呈逆向运动。心包可见积液。左室流出道最大流速213cm/s,最高压差18mmHg。左室舒张功能减退。术前30分肌注地西泮10mg，以咪达唑仑5mg、丙泊酚80mg、维库溴铵8mg、芬太尼200ug行麻醉诱导及气管内插管，然后吸入0.5~1.5%异氟烷、泵注丙泊酚150mg/h、芬太尼100ug/h、维库溴铵4mg/h维持麻醉。术中血压维持于120~150/60~85mmHg。术后清醒，拔除气管导管，恢复良好。1.2例4，女，76岁，2007年4月25日因左股骨粗隆间骨折行髋关节置换术。既往高血压病史3年，血压最高达170/110mmHg，否认心脏病史。术前查

7、ECG示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ及aVF导联ST段降低，V3~V6T波倒置。动态ECG示：窦房传导阻滞，全程ST段呈缺血型下降，最大为0.15mV。UCG示：室间隔厚18mm，左室后壁厚11mm，左室舒末内经42mm，室间隔与左室后壁呈逆向运动，左房增大，左室壁非对称性增厚，UCG诊断为HOCM。行连续硬膜外阻滞麻醉。术前30分肌注地西泮10mg，经L2-3穿刺，头端置管3.5cm，注0.5%罗哌卡因12ml，麻醉平面达T8~L5。术中持续泵注氯胺酮25mg/h、咪唑安啶2.5mg/h