口腔临床各类病历书写样式

《口腔临床各类病历书写样式》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、慢性牙周炎书写病历     主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。     现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。     既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。     检查：右下1  2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。     诊断：右下1  2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）     鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现

2、。     治疗计划：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。               2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。               3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。               4．术后定期复查，维护疗效。      急性化脓性根尖周炎      主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。      现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。      既往史：询问否认重大疾患史。      检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3

3、度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。      诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）      鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。      治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。               2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。               3.必要时作保护冠修复。     边缘性牙龈炎      主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。      现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，

4、至今有一周左右，现要求诊治。      既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）      检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。      诊断：下切牙边缘性龈炎。                              鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病

5、相关的龈炎。      治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。     深龋      主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。      现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。      既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。      检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。     鉴别诊断：1

6、.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。      2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。      治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。     慢性根尖囊肿      主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。      现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。  

7、    既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。      检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。      诊断：右上4根尖囊肿      鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管                                  2．X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。           与慢性根尖脓肿相鉴别  1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。                                  2．

8、X示根尖病