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1、功能性肛门直肠痛的诊治【关键词】肛门直肠痛罗马Ⅲ中把功能性肛门直肠痛[1](functionalanorectalpain,FAP)分为慢性肛门痛(ChroniCproctalgia)和痉挛性肛门痛(proctalgiafugax,PF)，两种类型常同时存在，但可根据疼痛持续时间、频率和特征加以区分。其中慢性肛门痛有两种亚型：肛提肌综合征(levatoranisyndrome,ＬＡＳ)和非特异性功能性肛门直肠痛。本文主要讨论上述罗马Ⅲ中所定义的FAP。另外还有一些与之类似的肛门部疼痛，其中尾骨痛是指腰部下端及尾骨的疼痛[2,3]，常见于妇女、老年人和过度疲劳的病人，疼痛会因为不当体
2、位或长时间的站立、弯曲等姿势可能是肛门痛的一种表现，但疼痛主要在尾骨，可能由提肛肌的耻骨尾骨痉挛有关。还有一种遗传性肛门括约肌病[4,5]主要表现为严重的肛门部疼痛，肥大的肛门内括约肌，并伴随便秘，疼痛一般发生在夜间，肛内超声可以确诊肥大肛门内括约肌，厚度可达7mm，FernandodelaPortilla等学者[6]曾发表几个病例报告关于遗传性肛门括约肌病，一般与先天性因素有关。15上述两种疾病不在本文讨论范围研究此类病的目的是因为目前功能性肛门直肠痛发生率较高，很影响生活质量，此类疾病越来越受到国内外的关注。从目前的文献来看，肛门部疼痛在国外也很棘手，因为病因不明，其药物治疗效
3、果不好，因此对功能性肛门直肠痛进一步研究，并寻求一种合理的治疗方法，并且可以从中发现用中医针灸在这方面治疗的优势是相当有意义的，也是肛肠专业工作者面临的重要课题。1病因1.1慢性肛门痛1.1.1肛提肌综合征病因和发病机制[7]常常是先天性的原因，也和物理损伤原因有关,包括外伤、过多的体力活动、年龄过大。也有可能是骨盆肌肉痉挛或为了克服自身的失禁症状而造成肛提肌过度收缩的结果。一些研究提示与精神压力、紧张和焦虑有关,也和术后的并发症有关，包括经腹直肠切除术、肛门瘘管术、肛裂内侧切术等。1.1.2非特异性功能性肛门直肠痛病因和发病机制不明，和心理因素有着密切的关系。1.2痉挛性肛门痛1
4、5病因不清,因发作时间短,次数少,给研究带来了困难。有些研究提示平滑肌痉挛可能是引起痉挛性直肠痛的原因。心理测试显示63%患者有至善主义,73%有焦虑,40%有疑病症倾向;此外,62%患者有多种躯体症状。提示精神心理因素在本病的发生中可能起一定的作用。2诊断与鉴别诊断2.1慢性肛门痛诊断慢性肛门直肠痛的罗马Ⅲ诊断标准中，根据向后牵拉耻骨直肠肌时有无压痛，将慢性肛门直肠痛分为两个亚型（见表1）。表1功能性肛门直肠痛诊断一、慢性肛门直肠痛（1）慢性或反复发作的肛门直肠痛（2）疼痛持续至少20min（3）排除其他引起肛门直肠痛的原因：缺血、炎性肠病、隐窝炎、肌间脓肿、肛裂、痔疮、前列腺炎
5、和尾骨痛(以上症状诊断前至少6个月出现，持续至少3个月)亚型①肛提肌综合征：符合慢性肛门痛诊断标准，并且从后部牵拉耻骨直肠肌时可引起触痛②非特异性功能性肛门直肠痛：符合慢性肛门痛诊断标准，从后部牵拉耻骨直肠肌时不会引起触痛二、痉挛性肛门直肠痛（1）反复发作的位于肛门区和直肠下段的疼痛（2）发作持续数秒至数分钟（3）发作间期无肛门直肠疼痛(诊断PF症状持续时间必须要满3个月；对临床诊断和评估而言，PF症状持续时间可少于3个月)2.1.1肛提肌综合征15肛提肌综合征(LAS)亦称肛提肌痉挛、耻骨直肠肌综合征、慢性直肠痛、梨状肌综合征及紧张性骨盆肌痛。除符合慢性肛门直肠痛的罗马Ⅲ诊断标准
6、外（见表1），疼痛通常为模糊钝痛,电击样、撕裂样、烧灼样疼痛,或表现直肠的压力感增高,长时间坐位及卧位时加重,持续数小时至数天。总体人群中女性发病率较高，超过50％的患者年龄在30～60岁之间，其中仅29%的患者去就医,但明显影响工作和学习。另外，疼痛的发生可有一定的生理周期，早晨出现轻微症状，中午开始加重疼痛明显，晚上疼痛消失。ＬＡＳ的诊断仅凭症状就可得出。如果向后牵扯耻骨直肠肌出现肛提肌紧张、触痛或疼痛，诊断可信度则大大提高。触痛发生的部位不均匀，主要发生在左侧，按摩该肌肉通常引起不适感。诊断分两个层次:若症状符合、体征存在，则诊断为“高度可疑”，若症状符合，但缺乏体征，则诊断
7、为“可疑”。临床评价通常包括病史、直肠指捡，并排除其他疾病所导致的慢性肛门痛。很多研究称ＬＡＳ患者肛管肌电活动和肛管内压增加。但是肛管直肠测压试验的标准还未明确，有文献表明疼痛的减轻和肛管压力降低有关，对括约肌张力过高的病例（经产妇和患有会阴下降综合征的病人）进行研究，这些病例都有耻骨直肠肌压力过高的现象而导致疼痛。2.1.2非特异性功能性肛门直肠痛完全符合慢性肛门痛诊断标准，从后部牵拉耻骨直肠肌时不会引起触痛。目前病例较少见。152.2痉挛性肛门痛(PF)诊断PF指
