循证医学与前列腺增生症的治疗

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1、循证医学与前列腺增生症的治疗【关键词】循证医学前列腺增生症（Benignprostatehyperplasia，BPH）是泌尿外科最常见的疾病之一。新技术和新方法的出现，极大地丰富了前列腺增生症的治疗。不断涌现的治疗方法一方面为临床医生提供了更多的选择，另一方面过多的选择有时也会给临床医生带来一些困惑。不同的文献评价的治疗方法不一，即使对同一种治疗所得出的结论也大相径庭。面对一个具体病人的治疗，临床医生应该如何作出正确的选择?例如，这个病人是等待观察还是选择手术?是选择开放手术还是微创手术?解决这些具体问题的最好方法是在临床实践中引入和使用循证医学（Evid

2、ence-basedmedicine，EBM）。1循证医学循证医学的定义:医生慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据，为自己所面临的具体病人作出处理决策［1］。这种最佳的证据来自于随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial，RCT）和随机对照试验的荟萃分析（meta-analysis）。其他的证据当然也重要，但不是最佳的。可靠性有所降低［1］。其质量由高到低分为［2］8:（1）随机双盲对照试验后所作的系统评价;（2）单个样本量足够的随机对照试验结果;（3）设有对照组但未用随机方法分组的研究结果;（4）无对照组的系列病例观察结果;（

3、5）专家意见。循证医学是通过正确识别、评价和应用最多的相关信息进行临床决策的科学。循证医学的目的是进行临床决策，决策的依据是最多的相关信息，其过程是寻找、评价和利用目前的信息（证据）。可以看出，最好的证据是系统综述和随机对照研究，在临床实践中我们就应该自觉的使用这两种证据。2在前列腺增生症的治疗中如何使用循证医学对于一个前列腺增生症病人，如何选择治疗方法?首先，应该查找相应的数据库，先使用系统综述的观点;如果没有系统综述，选择随机对照研究;如果有数个随机对照研究，自己进行系统综述;如果只有1个随机对照研究，可以使用这个研究的观点;如果都没有，选择专家意见或自

4、己的经验，然后根据病人的实际病情，结合病人的要求，制定具体的方案。3以循证医学的观点选择前列腺增生症的治疗方法3.1药物治疗前列腺大小不仅决定手术方式的选择，而且决定具体药物的选择（C级证据）。前列腺体积≤50ml，一线药物治疗选择:α-受体阻滞剂（哈乐、桑塔以及高特灵等）。在使用α8-受体阻滞剂的情况下，前列腺纤维肌肉组织间质以及膀胱颈部的平滑肌会变得松弛，因而症状缓解;植物类药舍尼通短期内可改善患者的症状评分，但增加尿流率，缩小前列腺体积，以及减少剩余尿的效果不明显（C级证据，来自Cochrane的综述:4个双盲对照试验，444例患者，持续12～24周）

5、。舍尼通持续服用后能否改善上述客观指标，有待进一步验证。5-α还原酶抑制剂（保列治）可改善症状，使尿流率增加，梗阻减轻（A级证据）。保列治适合前列腺体积较大者（B级证据）（2个安慰剂对照研究中，患者前列腺体积分别为47cm3和60cm3），但改善症状缓慢，有时可延迟至6个月。但如果6个月仍无效，应考虑外科手术。保列治虽可使前列腺体积缩小，但停药几个月后，前列腺体积即可回复到原来水平［3］。3.2经尿道前列腺电切术（transurethralresectionofprostate，TURP）自1931年诞生以来［4］，经过几十年的不断改进和发展，已成为一种成熟

6、且广泛开展的手术。目前TURP的治愈率可达85%～90%［5］，被称为金标准。在欧美国家，TURP占BPH手术的92%～97%［6］。但是，长期以来TUR综合征等一直未能得到有效的解决，发生率为7%～29%。严重的TUR综合征死亡率可达50%。Mebust综合3885例TURP中［7］并发症的发生率为5.2%～30.7%，平均10%。3个月内死亡率为0.53%～3.33%，平均2.01%。张良等［8］报道TURP并发症，TUR综合征为2.5%。3.3经尿道前列腺汽化术（transurethralvaporizationof8prostate，TUVP）首先由

7、Kaplan［9］于1995年报道。与传统的TURP比较，疗效完全相同，但并发症明显减少。TUVP最大的优点是，术中的出血量、冲洗液量和冲洗液吸收量均明显少于TURP，术中无突然的血压下降。一方面可以减少TUR综合征发生，另一方面使手术更安全。因此，经尿道前列腺手术的适应证已放宽，过去多数学者把TURP切除前列腺的重量限制在40g以内，随着TUVP的逐步成熟，超过100g的前列腺增生亦能成功地应用TUVP治疗。尽管如此，TUVP亦有不足之处，与TURP比较，前列腺窝内较毛糙，具有焦化的组织。至于能否替代TURP仍需大组病例的结果和长期随访。杨忠新和王晓平等［

8、10，11］采用汽化切除加电切术的方法，起到取长补短