射频消融联合肝动脉栓塞化疗术在肝癌治疗中的应用进展

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1、射频消融联合肝动脉栓塞化疗术在肝癌治疗中的应用进展【关键词】手术切除  手术切除是肝癌患者可能获得长期生存的有效手段,传统的肝癌切除术因其创伤大、复发后再次手术较为困难等缺点,临床应用受到较大的限制。多种微创技术的不断应用和改进,使之成为新的有效治疗肝癌的途径。目前具有创新和治疗意义的微创技术之一是射频消融术(radiofrequencyablation,RFA)联合肝动脉栓塞化疗术(transcatheterarterialchemoembelization,TACE)。1 RFA治疗肝癌  肝癌细胞比正常

2、细胞耐热性差,42℃就可破坏肝癌细胞的DNA使其死亡。RFA治疗时,电极发出波长为460kHz的电磁波,激发组织细胞进行等离子震荡,离子相互碰撞产生80℃~100℃的高温,使电极周围组织产生一个边界清楚的球形坏死区,此区覆盖的肿瘤组织脱水、局部凝固性坏死,肿瘤细胞的血管凝固形成一个反应带,不能继续向肿瘤供血,有利于防止肿瘤转移[1]。肝癌多合并肝硬化,纤维组织含量增加,可减少热量向肿瘤周围的传导,称之为“烤箱效应”[2],起到保护周围肝组织的作用。12  研究发现外周血AFPmRNA的表达对评估肝癌患者有无肝

3、癌细胞血行播散有重要价值[3],RFA治疗后外周血AFPmRNA阳性变化与集束电极覆盖的范围有关,RFA不仅不会促进肿瘤血道转移,反而能杀灭肿瘤细胞,以阻止其扩展。黄皎琳[4]认为,肿瘤的高温热疗,不仅使肿瘤细胞发生凝固性坏死,而且改变了肿瘤细胞抗原决定簇的空间构象,出现新的抗原性;肿瘤细胞受热后可合成具有抗原递呈作用和激发抗肿瘤特异性CD8+T细胞反应的热休克蛋白(hotshockprotein,HSP),特别是HSP70的表达明显增多,使肿瘤特异抗原递呈作用增强,刺激机体的免疫系统,产生抗肿瘤特异免疫[5

4、]。研究证实RFA治疗后外周血中CD3+细胞、CD4+细胞、CD4+/CD8+比值显著升高,CD8+细胞明显下降,RFA治疗后机体细胞免疫功能和抗肿瘤能力均有明显增强[6]。  随着治疗装置和技术的改进,RFA对直径≤5cm的肝癌结节完全灭活率可达到70%~90%[7]。12Boris等[8]报道了RFA治疗小肝癌的效果,结果显示肿瘤完全坏死率高达95%。陈敏华等[9]指出,灭活较大的肿瘤需立体定位多点重叠布针,根据数学球体覆盖原理,用小的消融球灶(射频针伞径)多点覆盖的方法,方能达到较彻底灭活肿瘤的效果。在

5、治疗大肝癌及多发病灶时,为避免消融时产生的蒸汽影响病灶的定位,可在B超下,选不同方向或不同位置插入3~6根电极针,每2根电极针的毁损容积重叠约30%~50%,设计其毁损范围涵盖整个病灶及周围0.5~1cm的癌旁组织[10]。  Livraghi等[11]研究发现,在给定总的射频电流时,空间每一点的能量分布取决于局部的导电性。RFA治疗前向组织内注射生理盐水,可提高局部组织的导电性,加速组织凝固并增大坏死范围,能够提高RFA的疗效。  Solbiati等[12]报道超声造影对肿瘤射频治疗前定性诊断及引导射频定位

6、有较高的应用价值。超声造影可准确识别荷瘤血管,注入造影剂后动脉早期常可观察到微泡经肿瘤荷瘤血管流入瘤体内。采用首先消融荷瘤血管的治疗策略,或加强对肿瘤“入口”区域滋养血管的消融,多数能获得肿瘤整体灭活。超声造影能够清晰显示肿瘤边界,明确肿瘤与周围肠管及膈肌、胆囊的关系,从而准确布针,减少RFA对周围重要脏器的损伤。Goldberg等[13]认为血流所致热量损失是RFA凝固坏死程度下降的主要因素。肿瘤区域血管特别是大血管内的血液快速流动带走RFA产生的部分热量,降低RFA的疗效,此即“热降效应”。该效应可导致靠

7、近大血管的肿瘤细胞残存,引起复发。近膈面、肝脏面及腹腔脏器的肿瘤病灶进行RFA治疗时,为避免损伤正常组织器官,难以做到充分消融,进而影响疗效。12RFA治疗肝癌影响预后最显著的因素是肿瘤消融不全,其与肿瘤大小密切相关,70%以上消融不全的病灶均>3cm[14]。目前的经验性操作和超声或CT引导下二维定位易出现三维空间的漏空现象;一次烧灼后病灶内产生的蒸汽,致再定位困难,均导致病灶残留。据报道对直径>5cm的肝癌结节,RFA治疗后病灶的完全坏死率不足50%,术后易复发[15]。2 TACE治疗肝癌 

8、 肝癌的血供90%~99%来自肝动脉,门静脉主要充当肿瘤的引流静脉,仅在肿瘤的周边及包膜等处参与血供或在肿瘤的少许特定时期,如早期肝癌或转移瘤等起作用[16]。经肿瘤供血动脉直接灌注抗癌药物,对癌细胞杀伤力强,全身性副反应明显降低。碘油乳剂对肝癌组织具有趋向性与亲和力,能较密集地沉积于肝癌组织中,滞留时间延长,利于化疗药物缓慢释放,从而达到有效杀伤癌细胞和阻断肿瘤血液供应的双重作用。  基于以上理论

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