内镜下双支架引流治疗肝门部癌

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1、内镜下双支架引流治疗肝门部癌作者：丁谷华　王钦尧　张家裕　倪雷　曹亦军【摘要】　　目的探讨内镜下对无手术条件的肝门部癌行左右肝管引流的方法及疗效。方法回顾性分析25例无法手术切除的肝门部癌患者行左右肝管双支架引流的病例资料，其中肝门部癌的分型参照胆管癌的Bismuth分型法。结果25例BismuthⅢ或Ⅳ型恶性胆道梗阻行左右肝管双支架引流后黄疸迅速消退，皮肤瘙痒消失，血清胆红素从术前（240.5±142.8）μmol/L下降至术后1周（110.7±42.6）μmol/L。结论BismuthⅢ或Ⅳ型肝门部癌导致的恶性胆道梗阻行内镜下左右肝管双支架引流

2、具有减黄确切、安全性高和创伤性小等优点。【关键词】肝肿瘤；内镜；双支架；胆管肿瘤；胆汁淤积；引流术　　肝门部癌引起胆道梗阻除了肝门部胆管癌外，尚有位于该处的其他恶性肿瘤，如：原发性及转移性肝癌、胆囊癌肝门转移及肝门区转移淋巴结引起的胆道继发性梗阻[1]。晚期肝门部癌导致患者死亡的主要原因是高位胆道梗阻及肝功能衰竭。借助十二指肠镜行左右肝管双支架引流具有创伤小、疗效确切、并发症少等优点。我科自2001年1月~2007年6月分别对25例肝门部癌行左右肝管双支架引流，效果满意，现报告如下。61临床资料1.1一般资料本组所有病例在做ERCP术前均行B超、C

3、T、MRCP检查，排除手术根治可能性。根据术前影像学检查和ERCP所发现的胆管梗阻部位，参照Bismuth分型法[2]将该组病例进行分型。肿瘤引发梗阻病变位于右肝管为类Ⅲa型，共14例；侵犯左肝管为类Ⅲb型，共6例；同时侵犯左右双侧肝管为类Ⅳ型，共5例。本组25例肝门部癌患者中，男14例，女11例，年龄为45~82岁，中位年龄为65.5岁。原发性肝门部胆管癌15例，胆囊癌侵犯肝门6例，胃癌、结肠癌肝门部淋巴结转移各2例。其中1例胆囊癌侵犯肝门，1例胃癌肝门部转移，在本次ERCP术前3月、6月已分别因梗阻性黄疸行内镜下胆道金属支架置入术。1.2治疗方

4、法术前常规检查肝、肾功能，凝血功能并予以保肝和补充维生素K1治疗。操作前常规肌肉注射安定5mg（或度冷丁50mg）及654?鄄210mg。采用OlympusJF?鄄240电子十二指肠镜，用带导丝的弓状刀先行ERCP检查，经ERCP检查结合临床症状、体征及B超、CT、MRCP检查判断为恶性肝门部胆道梗阻后行内镜下放置塑料胆道支架。肝门部胆道梗阻的双支架管用12~15cm长的7-8.5F支架，胆道支架置入前用胆道扩张探条扩张，如左右肝管内各放入8.5F支架，则在行乳头括约肌切开术后再放置双支架。6内镜诊治后观察患者生命体征、腹部体征、体温并复查血、尿淀

5、粉酶和肝功能。术后2d暂予禁食、补液和使用胰酶抑制剂。2结果2.1双支架置入成功率ERCP检查发现类Ⅲa型14例，类Ⅲb型6例，类Ⅳ型5例。其中类Ⅲa型及类Ⅳ型各2例胆道双支架置入未成功，仅置入单根胆道支架，其余21例左右肝管均成功置入双支架，双支架置入成功率为84%（21/25）。4例行单根胆道支架引流的患者中，1例术后1周死于急性胆道感染合并肾功能衰竭，其余3例术后因胆道感染无法控制转入外院治疗。2.2引流效果肝门部癌行左右肝管双支架置入术后皮肤瘙痒减轻，黄疸明显消退，血清总胆红素由术前（240.5±142.8）μmol/L下降至术后1周约（1

6、10.7±42.6）μmol/L。用SPSS14.0统计软件进行t检验，术前与术后血清总胆红素的差异有统计学意义(P＜0.05)，由此说明全组患者在双支架置入治疗后黄疸程度有明显改善。30d后血黄疸水平已接近正常，皮肤瘙痒症状消失。2.3并发症21例成功置入双支架的患者中，有1例患者双支架置入术术后发生轻度胰腺炎及胆道感染，经保守治疗后痊愈。63讨论根据文献报道Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ及Ⅳ型胆管癌的切除率分别为100%，100%，47%和15.8%[3]。从中不难看出，Ⅲ及Ⅳ型肝门部胆管癌切除率明显偏低。至于肝门部转移性肿瘤一般都已丧失切除机会。因此，对无手术指

7、征的肝门部癌，采用内镜下胆道支架置入解除胆道梗阻，不失为一种姑息性补救治疗措施，且符合胆汁代谢生理，患者易于耐受而倍受亲睐。为了获得良好的减黄引流效果，对Ⅱ型以上肝门部胆管癌以及类同的肝门部恶性胆道梗阻应施行左右肝管双支架置入术。因为此类病例左右肝管并不相通，仅引流一侧肝管并不能很好地减轻黄疸及皮肤瘙痒。Costamagna等[4]指出，如果30%的胆道梗阻得以引流，剩余的胆道梗阻仍然可以引起皮肤瘙痒、胆管炎及肝脓肿。龚彪等[5]主张Ⅱ型以上肝门部癌如ERCP术中左右肝管双侧显影，需考虑施行双侧引流。本组25例肝门部癌患者均为Ⅲ型或Ⅳ型，术前通过影

8、像学均证实已远处转移或本身为肝门部转移性肿瘤，无手术指征。因此，我们采用了左右肝管双支架引流术，支架置入成功率高达84%，