肝门部胆管癌的术前胆道引流

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1、肝门部胆管癌的术前胆道引流Nokayama等［2］在1978年报道了术前经皮经肝胆道引流(pecutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD)可使梗黄患者手术死亡率从28%降至8%，掀起了一股术前应用胆道引流的热潮。此后的一些前瞻性研究却未能体现PBD的优势［3］，PBD能有效降低胆道高压所引起的并发症，但其自身却可导致出血、胆道感染、胆漏等并发症。目前，较多文献报道低位胆道梗阻行PBD并不能降低术后并发症发生率和病死率。SeuthⅢa和Ⅳ型不易获得满意的胆道引流效果；(2)技术上困难，为达充分引流，需多支肝管引流；(3)引流的肝叶有可能是切除的肝叶；(

2、4)可诱发肝脏引流叶段及非引流叶段的感染［8］。目前部分学者［9-10］主张肝门部胆管癌术前常规行胆道引流，常规引流不仅缓解黄疸，还可评估肿瘤对胆管的浸润情况，以及明确胆汁内的细菌以指导抗生素的使用。但多数学者认为血总胆红素(TB)无明显升高时对机体的影响较小，因此不需常规术前引流，是否引流主要考虑黄疸程度和梗阻时间。北京协和医院将TB>256μmol/L、梗阻时间>4周、血清白蛋白<35g/L、凝血酶原活动度<60%，尤其是可能行大范围肝切除术的患者作为PBD的适应证［8］。张静霞等［11］提出符合以下标准中2项以上者应行PBD：(1)TB>170μmol/

3、L；(2)梗黄时间>2周；(3)年龄>65岁；(4)胆道梗阻合并胆道感染或并发急性重症胆管炎；(5)肝肾功能指标>正常值2倍以上者。国外多数学者［4］认为TB>150μmol/L或胆管炎患者需行PBD。以上均为恶性梗黄时的术前引流适应证，包括低位胆管癌和胰头癌所致者，对于肝门部胆管癌的适应证报道较少。孙占棋［12］认为TB在342～513μmol/L之间不需PBD，只有TB>513μmol/L、有胆管炎存在或要保留的肝容量较小时才需引流。Hemming等［13］将TB>85.5μmol/L视为肝门部胆管癌PBD的指征。Seyama等［6］则对TB>

4、51.3μmol/L或保留肝(futureremnantliver，FRL)存在胆管扩张的患者进行引流。肝门部胆管癌行根治手术时因常合并行广泛的肝切除术（如左肝叶、右肝叶、右肝三段切除和尾状叶切除），故其术前减黄的作用较壶腹周围癌更有意义。我院2000-2005年收治肝门部胆管癌44例，17例行手术切除。其中肝叶切除患者4例，术后发生肝功能衰竭1例，非肝叶切除患者无一例发生肝功能衰竭。该例肝功能衰竭患者为62岁男性，因黄疸1月诊断本病，术前存在高胆红素血症(TB高达471.80μmol/L)，行右半肝+尾状叶切除、肝十二指肠淋巴结清扫、左肝管空肠RouxenY吻合术。但该患者术后麻醉

5、复苏缓慢，术后17h才拔除气管插管，1周内黄疸无明显减轻，11d时TB升至682μmol/L，出现胆酶分离，1个月死于肝功能衰竭。因此，笔者所在医院的经验是轻度黄疸时无需PBD，但黄疸较深(TB>200μmol/L)且拟行较大肝叶切除术、存在抗生素难以控制的胆道感染或需改善全身情况而等待手术时需PBD，可解除胆道梗阻，恢复肝功能，减少术后肝功能衰竭的发生。2肝门部胆管癌术前胆道引流方法的选择对于肝门部胆管癌，PBD的方法包括PTBD和内镜逆行胆道引流(endoscopicretrogradebiliarydrainage，ERBD)。但究竟选择何种方法，各家报道不一。PTBD较ERB

6、D简单易行，置管成功率高，引流效果好。但因外引流使大量胆汁流失体外，容易出现水电解质紊乱及消化不良症状，且引流管易滑脱。其他可能出现的并发症有胆道感染、胆道内出血、胆漏、气胸、肿瘤沿导管传播等。随着介入技术的进步，上述并发症已明显减少。日本学者［11，14］主张肝门部胆管癌术前行PTBD，可有效减轻黄疸，置管成功率高达100%。Piol等［15］随机性研究发现PTBD和ERBD在操作上无差别，治疗效果PTBD组优于ERBD组(71%vs42%，P＝0.03)，PTBD组较ERBD组严重并发症多，但差异无统计学意义。Hocha等［17］动物实验研究证明内引流优于外引流，虽然两者都能使胆总管结

7、扎大鼠的血胆红素降至正常，但前者可明显降低病死率。原因是内引流将胆汁引流至肠道，维持胆汁的肠肝循环，减少内毒素血症。Mizuta等［18］进一步证明梗阻性黄疸在行肝切除术前通过内引流维持胆汁的肠肝循环对肝细胞的再生起重要作用。张斌，等.肝门部胆管癌的术前胆道引流Lai等［19］认为ERBD适于低位胆道梗阻，而不适于肝门胆管梗阻，因后者行ERBD失败率高且易发生胆管炎。Rerknimitr等［20］报道63例肝门部胆管癌病