肝门部胆管癌的术前胆道引流(一).doc

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1、肝门部胆管癌的术前胆道引流(一)肝门部胆管癌是指位于肝总管和左右肝管的胆管上皮癌，又称Klatskin瘤。手术切除是患者获得长期生存的惟一方法。许多患者确诊时存在明显的梗阻性黄疸(以下简称梗黄)，对机体产生的损害包括：(1)胆汁不能正常进入肠道所致营养不良和内毒素血症；(2)胆汁淤积所致高胆红素血症和胆道感染。这些变化引起机体一系列病理生理学改变，导致肝肾功能损害、凝血机能障碍、胃黏膜损伤、免疫功能低下等全身损害。手术后易发生出血、肝肾功能衰竭、腹腔感染、胆漏等并发症，病死率高〔1〕。术前胆道引流(preoperativebilia

2、rydrainage，PBD)可改善患者的肝功能和全身状况，提高对手术的耐受。Nokayama等〔2〕在1978年报道了术前经皮经肝胆道引流(pecutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD)可使梗黄患者手术死亡率从28%降至8%，掀起了一股术前应用胆道引流的热潮。此后的一些前瞻性研究却未能体现PBD的优势〔3〕，PBD能有效降低胆道高压所引起的并发症，但其自身却可导致出血、胆道感染、胆漏等并发症。目前，较多文献报道低位胆道梗阻行PBD并不能降低术后并发症发生率和病死率。Sewnath等〔4〕分

3、析了23项临床研究后发现PBD组的病死率与无PBD组相同，但并发症发生率高于后者(57.3%vs41.9%)，他们认为只有当PBD相关并发症下降27%时，PBD才有益处。因此，术前检查已明确可切除的低位胆道梗阻无需常规胆道引流〔5〕。肝门部胆管癌手术时合并肝叶切除能明显提高手术根治率和生存率，但术后肝功能衰竭发生率增加。PBD可减少肝叶切除所致的肝功能衰竭，故有较多学者认为肝门部胆管癌需较大肝叶切除时术前应行胆道引流〔6-7〕。1肝门部胆管癌术前胆道引流的适应证因病变部位的关系，肝门部胆管癌PBD与其他引起梗黄的疾病有所不同，存在以

4、下特点：(1)复杂的肝门梗阻如BismuthⅢa和Ⅳ型不易获得满意的胆道引流效果；(2)技术上困难，为达充分引流，需多支肝管引流；(3)引流的肝叶有可能是切除的肝叶；(4)可诱发肝脏引流叶段及非引流叶段的感染〔8〕。目前部分学者〔9-10〕主张肝门部胆管癌术前常规行胆道引流，常规引流不仅缓解黄疸，还可评估肿瘤对胆管的浸润情况，以及明确胆汁内的细菌以指导抗生素的使用。但多数学者认为血总胆红素(TB)无明显升高时对机体的影响较小，因此不需常规术前引流，是否引流主要考虑黄疸程度和梗阻时间。北京协和医院将TB>256μmol/L、梗阻时间>

5、4周、血清白蛋白35g/L、凝血酶原活动度60%，尤其是可能行大范围肝切除术的患者作为PBD的适应证〔8〕。张静霞等〔11〕提出符合以下标准中2项以上者应行PBD：(1)TB>170μmol/L；(2)梗黄时间>2周；(3)年龄>65岁；(4)胆道梗阻合并胆道感染或并发急性重症胆管炎；(5)肝肾功能指标>正常值2倍以上者。国外多数学者〔4〕认为TB>150μmol/L或胆管炎患者需行PBD。以上均为恶性梗黄时的术前引流适应证，包括低位胆管癌和胰头癌所致者，对于肝门部胆管癌的适应证报道较少。孙占棋〔12〕认为TB在342～513μmo

6、l/L之间不需PBD，只有TB>513μmol/L、有胆管炎存在或要保留的肝容量较小时才需引流。Hemming等〔13〕将TB>85.5μmol/L视为肝门部胆管癌PBD的指征。Seyama等〔6〕则对TB>51.3μmol/L或保留肝(futureremnantliver，FRL)存在胆管扩张的患者进行引流。肝门部胆管癌行根治手术时因常合并行广泛的肝切除术（如左肝叶、右肝叶、右肝三段切除和尾状叶切除），故其术前减黄的作用较壶腹周围癌更有意义。我院2000-2005年收治肝门部胆管癌44例，17例行手术切除。其中肝叶切除患者4例，术

7、后发生肝功能衰竭1例，非肝叶切除患者无一例发生肝功能衰竭。该例肝功能衰竭患者为62岁男性，因黄疸1月诊断本病，术前存在高胆红素血症(TB高达471.80μmol/L)，行右半肝+尾状叶切除、肝十二指肠淋巴结清扫、左肝管空肠RouxenY吻合术。但该患者术后麻醉复苏缓慢，术后17h才拔除气管插管，1周内黄疸无明显减轻，11d时TB升至682μmol/L，出现胆酶分离，1个月死于肝功能衰竭。因此，笔者所在医院的经验是轻度黄疸时无需PBD，但黄疸较深(TB>200μmol/L)且拟行较大肝叶切除术、存在抗生素难以控制的胆道感染或需改

8、善全身情况而等待手术时需PBD，可解除胆道梗阻，恢复肝功能，减少术后肝功能衰竭的发生。2肝门部胆管癌术前胆道引流方法的选择对于肝门部胆管癌，PBD的方法包括PTBD和内镜逆行胆道引流(endoscopicretrogradebilia