胆道引流姑息性治疗肝门部胆管癌课件

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1、胆道引流姑息性治疗肝门部胆管癌对不能切除的肝门部胆管癌病人梗阻和感染是直接的死亡原因，如能有效引流胆汁，解除胆道梗阻，对减轻黄疸，改善肝功能，减少胆道感染的发生，延长病人的生存时间均有重要意义。肝门部胆管癌若不处理一般生存2～5个月，单纯胆道引流术后有部分病人可生存1～2年，Boerma报道姑息性肝内胆管空肠吻合术208例，术后生存平均10个月。国内一组报道68例肝门部胆管癌，生存时间切除组11～42个月内引流手术组8～18个月经内镜放置内支架组7～13个月经皮肝穿刺放置金属支架组7～15个月胆道引流姑息性治疗分为:手术方法：胆道外引流胆道内引流非手术方法：经皮经肝胆道引流术：

2、外引流内引流经内镜胆道引流术：外引流内引流手术胆道外引流术手术探查无法切除的肝门部胆管癌，不能耐受内引流手术的病人，应施行外引流。经肝面逆行引流术：于镰状韧带左侧2～3cm切开肝实质，找到左肝外叶上段或下段扩张胆管并切开，置入带侧孔的硅胶管，由左向右进入右肝管，即可引流左、右肝内胆管。如肿瘤位于汇合部，经左肝管置入的导管难以通过狭窄处，引流右肝胆管，则需切除胆囊，在胆囊窝处穿刺寻找V段胆管置管外引流，将导管固定于胆管切口边缘，再用大网膜包裹在导管周围，并缝合于肝包膜上，导管另一端经腹壁引出体外。手术胆道外引流术经肝外胆管置管引流：适合于年迈，营养不良，凝血酶原时间延长，切开肝实质

3、难以控制出血的病人。所用引流管主要是T形管、Y形管和U形管，其中U形管最适宜。U管上端经右或左肝管戳口经肝面引出腹腔，下段经oddi括约肌进入十二指肠穿出肠壁再出腹腔。根据需要可做一侧或双侧肝胆管引流。术后1～2周持续灌洗，保持管道通畅，两周后造影证实U管侧孔及胆管远端通畅，可将U管两端连起来形成内引流。U管并发症主要有胆汁引流不畅、胆汁漏、胆道出血、胆管炎和U管折断等。手术胆道内引流术手术内引流术是将梗阻部位以上扩张的胆管与肠道吻合，建立一个通道。基本术式胆管空肠Roux-en-Y吻合术袢式胆肠吻合术（warren手术）经肝圆韧带途径Ⅲ段胆管空肠吻合术右侧肝内胆管胆囊空肠吻合术

4、带U管胆管空肠端端吻合术肝胆管与十二指肠或空肠间的搭桥引流术，以及利用肝圆韧带搭桥的高位胆管空肠吻合术。手术胆道内引流术胆管空肠Roux-en-Y吻合术常用，可为左、右肝管空肠吻合和肝内胆管空肠吻合。吻合可以是一个胆管端与空肠袢端侧吻合，也可以是两个肝内胆管分别与一个空肠袢吻合。对年龄大，病情重的病人，为了简化手术，可用袢式胆肠吻合术（warren手术），操作相对简单，有一定的抗返流作用。选择吻合口的胆管部位不宜距离肿瘤部位太近，否则容易因肿瘤生长而堵塞吻合口。对吻合口距肿瘤较近，估计术后短期有肿瘤侵犯可能者，应加用U管引流。手术胆道内引流术经肝圆韧带途径Ⅲ段胆管空肠吻合术：离断

5、肝圆韧带及镰状韧带，向上提起圆韧带断端显露肝桥，电凝切断，向下牵引肝圆韧带，细针穿刺定位，沿脐裂左缘Ⅲ段肝组织采用彭氏刮吸法电凝切开深达3cm，于左门静脉Ⅲ段分支上后方显露Ⅲ段胆管约2cm，纵向切开1cm，与空肠行胆肠吻合。引流可靠，引流肝Ⅲ、Ⅳ段肝管并保留肝功能。手术胆道内引流术右侧肝内胆管胆囊空肠吻合术：术前PTC证实右前叶肝管扩张术中切开胆囊，经后壁穿刺抽到胆汁，找到右前中下段（Ⅴ段）胆管，然后沿穿刺针用血管钳扩开肝组织直至扩张的胆管，再行胆囊前壁与空肠吻合此术式操作简单，创伤小，吻合容易，术后不易发生胆漏、吻合口狭窄等并发症。手术胆道内引流术多肝段月牙形切除、裙边式肝肠R

6、oux-en-Y吻合术：于肝Ⅲ段前缘钝性分离肝实质找到扩张胆管后，距肝断面0.5cm处切断显露胆管，移除局部月牙形肝组织，断端胆管壁连同肝实质、肝被膜呈辐射状间断缝合4针，插入带侧孔的硅胶管，深入肝内胆管，缝合固定导管。用同法作Ⅳ、Ⅴ段肝前缘月牙形切除置导管固定取桥袢空肠40～50cm，于其远端对系膜缘作与肝断面相应距离和大小的纵切口，4号丝线作肝切缘与桥袢空肠切口的间断内翻吻合，肝内胆管的支撑引流管就近自桥袢戳孔引出，置橡皮管于桥袢内低位引出桥袢，空肠与桥袢端侧吻合，同步缝合8～10cm。该术式引流多段胆管，引流范围广，胆道压力下降快，吻合口作在远离肿块的肝周边界，不易受肿瘤侵

7、犯，能延长术后生存期。手术胆道内引流术高位胆管与空肠间的搭桥引流术：于肝表面切开肝实质，找到肝内胆管插管至扩张的肝管，并顺其一直插到肝总管或最低位，所插引流管之另一端引入十二指肠或空肠，完成高位胆肠内引流术。插入的引流管在胆管和肠道之间起搭桥作用。本手术创伤小，安全、简便，手术时间短，近期引流效果尚可，对于高龄或营养不良，或肿瘤已发生腹腔广泛转移者可行此术。手术胆道内引流术用肝圆韧带及内支架管搭桥的肝内胆管空肠吻合术：脐部横断肝圆韧带，用细尿道探子由脐静脉通入向上至肝表面，在膈面