亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的护理

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亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的护理【关键词】新生儿缺氧缺血性脑病；亚低温；护理　　［关键词］新生儿缺氧缺血性脑病；亚低温；护理　　NursingofSecondLowTemperatureTreatedHIE　　Keywords:HIE;Secondlowtemperature;Nursing新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是由于围产期窒息导致的脑缺氧和／或缺血而形成的一种新生儿时期最常见的脑损伤疾病，其致死率，致残率较高。近年来研究表明动物模型中低体温对窒息后的脑损伤有保护作用，亚低温对新生动物缺氧缺血性脑损伤的神经保护作用得到证实［1］。本科自2003年1月至2004年4月住院的17例新生儿HIE采用头部亚低温治疗，并随访存活者18个月与对照组相比发生脑瘫、癫痫或智力低下后遗症明显降低。现将治疗组护理报告如下。　　1资料与方法　　1．1资料8 　　病例按1996年杭州会议制定的新生儿HIE诊断依据及临床分度的标准进行选择。将35例重度HIE患儿随机分为两组，治疗组17例，男11例，女6例，年龄1h~12h；出生体重3．0kg~3．5kg9例，3．5kg～4．0kg6例，>4．0kg2例；胎龄37周～40周12例，40周～42周5例。对照组18例，男8例，女10例；年龄1h～12h；出生体重3．0kg～3．5kg7例，3．5kg~4．0kg9例，>4．0kg2例；胎龄37周~40周13例，40周～42周5例。　　1．2方法　　治疗组17例患儿均于入院后施行选择性头部降温。采用中国人民解放军第六九零四工厂生产的YYM1B型颅脑降温仪，降温帽置于新生儿头部，以鼻咽温度为温控标准，有计算机自动控制调整降温帽水温维持鼻咽温度为(34．5±0．2)℃，维持肛温(36±0．2)℃。用心电监护仪持续监测肛温，治疗前、中、后监测血压、心率、呼吸频率、呼吸暂停时间、经皮血氧饱和度等；并检测血电解质、血糖、肝、肾功能，凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间；观察硬肿发生情况。降温持续72h，停止头部降温后自然复温，必要时给予远红外线辐射床复温。治疗组和对照组均给予常规方法综合治疗。　　2结果　　17例患儿头部置降温帽后，平均(50±30)min鼻咽温度为(34．5±0．2)℃，并维持在(34．5±0．2)℃8 ；同时监测肛温并维持在(36±0．2)℃。3例在降温过程中肛温降至35．0℃，立即给予提高床温，调整机器温度后温度上升至36．0℃，17例患儿治疗期间均意识清楚，无抽搐，4例出现寒战。1例放弃治疗，2例死于肺功能不全。14例患儿住院14d~30d，10例出院时神经功能良好，4例留有反应迟钝，1例留有癫痫。随访18个月后观察，13例智力与正常同龄儿无差别，仅1例患儿遗留智力低下，癫痫后遗症。与对照组相比，其死亡率，致残率均明显下降。对照组18例患者死亡6例，放弃2例，存活10例中，4例留有程度不等的智力低下，癫痫，脑瘫等后遗症，仅6例18个月时评价与同龄正常儿童无明显差别。　　3护理　　3．1温度的控制和管理　　3．1．1监测体温　　降温前先核对温度，用降温仪温度感受器经鼻腔插入至鼻咽部，外端固定于鼻翼，监测头部温度变化。用肛表测肛温1次，然后将监护仪肛温传感器置于肛门内约5cm，用胶布固定于会阴部及大腿内侧，用来监测身体温度变化。用肛表测得的肛温进行校对。17例病人鼻咽温度在30min～70min内降至34．5℃8 ，根据鼻咽温度要求，调整降温仪实际温度。同时根据监护仪显示肛温调整辐射床，保持体温在(36±0．2)℃。观察温度传感器有无脱落，机器运转是否正常，及时调整颅脑降温仪设定温度，掌握降温幅度，降温过大易引起寒战，而降温过少则达不到治疗目的。本组中4例出现寒战现象，给予适当提高降温帽温度，盖以薄包被后症状消失。　　3．1.2复温　　亚低温治疗72h后，撤除降温帽，采用自然复温方法，以避免复温过快而出现并发症，如低血容量休克，反跳性高血钾，凝血功能障碍等。病人置重症监护室，室温25℃~26℃，湿度55％～60％，本组14例病儿均于2h~3h内自然复温至36．5℃，无一例出现并发症。　　3．2硬肿症的预防及护理　　温度过低是导致新生儿硬肿症主要原因之一。目前亚低温治疗新生儿HIE仅适用于足月儿，对早产儿尚无采用的研究，治疗期间密切观察肢端血循环灌注，维持室温恒定和机温稳定，避免体温过低。同时，严格执行无菌操作规程，防止继发感染，保证热量供给，对预防硬肿症发生很重要。本组病例中无一例发生新生儿硬肿症。　　3．3神经系统监护8 　　神经系统症状和体征是观察HIE病情发展和转归的重要指标。观察患儿意识，反应，四肢肌张力情况及有无抽搐，做好详细记录和对症处理。本组病例尽管出生时重度窒息，治疗期间意识均清楚，4例四肢肌张力偏高，易激惹，1例有抽搐发生，其余10例肌张力正常。本组病例入院时病情危重，查血气分析均示不同程度酸中毒，但经亚低温治疗，查头颅CT仅3例示轻度缺氧缺血性脑改变，提示亚低温治疗有很好的疗效。　　3．4循环系统监护　　低温可使新生儿的心率减慢，血压降低，温度降低过深易引起心血管功能紊乱，出现心律失常，严重者可因室颤而死亡［2］。存活的14例患儿持续心电监护，每30min自动测血压1次，心率维持在95次／min~110次／min，舒张压>4．0kPa，平均血压>5．33kPa，未见心律不齐，血压降低。患儿需保持安静，减少搬动，换尿布时忌过度抬高臀部，以免发生颅内压改变。本组1例患儿亚低温治疗24h后心率降至70次／min~80次／min，节律齐，给予多巴胺5μg／(kg・min)持续静脉输注后心率上升，维持在100次／min左右。　　3．5呼吸系统监护8 　　低温致呼吸减慢，换气量和潮气量下降，咳嗽反射，吞咽反射减弱。需监测呼吸频率，节律的变化，及时清除呼吸道分泌物，预防肺部感染。本组4例患儿伴胎粪吸入，入院后给予气管插管下反复拍背，吸痰及抗感染治疗后，2例呼吸困难很快改善，血氧饱和度维持90％以上，1周后胸部X片检查示吸入性肺炎基本好转。另外2例则在治疗过程中，出现肺功能不全，多脏器衰竭死亡。其余病例未见呼吸道感染发生。　　3．6消化系统监护　　窒息后体内血流重新分布，易引起消化道缺血缺氧，故亚低温治疗患儿应延迟哺乳，给予静脉营养，24h均匀输入。观察腹部体征和消化道症状变化，本组11例患儿生后40h～48h开始哺乳，无呕吐；1例出现腹胀，给予禁食，胃肠减压后好转；2例患儿分别于亚低温治疗18h和22h时出现胃出血，给予凝血酶，西咪替丁胃内保留，24h后出血控制。　　3．7泌尿系统监护　　新生儿窒息后肾脏功能存在一定损害。初步研究表明：选择性头部降温对肾功能损害并未加重［3］。本组患儿亚低温治疗中，1例出现肌苷，尿素氮升高，该例患儿同时合并肺功能不全，死亡，考虑是肺感染继发肾功损害。亚低温是否加重肾功能损害，有待今后大样本临床对照观察研究。8 　　4讨论　　新生儿出生前、出生时或出生后因窒息等原因造成的脑部缺氧缺血，一旦时间过长，脑细胞就会随着能量衰竭而导致不可逆转的死亡。而目前所有的神经保护类药物，因无法穿越血脑屏障而疗效甚微，而通过动物实验发现，体温每降低1℃，脑部耗氧率就可减少5％~7％［4］。选择性头部降温治疗对新生儿HIE是一种新的治疗方法。亚低温可降低能量的消耗，抑制谷氨酸释放，减轻缺氧缺血引起的谷氨酸摄取障碍，阻断缺氧缺血后细胞内钙超载引起的自由基产生、NO生成、凋亡等不良后果。治疗中将头部温度维持在34．5℃左右，同时维持体温在36．0℃左右。既达到脑保护的作用，又避免因全身低温导致的多种并发症。本组病例中未见加重窒息新生儿心、肝、肾及血液代谢等功能损害。因此，亚低温对于窒息新生儿是安全的和可行的。在亚低温治疗过程中护理工作至关重要，护士应熟练掌握新生儿窒息后各种急救技术，备齐急救药品和物品，熟悉颅脑降温仪的结构，性能和使用方法，严密观察各项指标，尤其是初期降温和后期复温过程，细致护理，从而预防和减少并发症的发生。应该指出，本组病例数量有限，亚低温治疗具体的，相应的护理理论和护理操作程序有待于进一步的研究和总结。　　参考文献：8 　　［1］姜春明.低温对新生鼠缺氧缺血性脑损伤自由基影响的研究［J］.小儿急救医学，2001，4.　　［2］梁亚敏.亚低温与脑外伤［J］.中国急救医学，1995,15(5)：20.　　［3］周文浩.选择性头部降温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤的初步评价［J］.中华儿科杂志,2001，39(4)：198201.　　［4］张建民.颈动脉冷灌注下开颅手术的实验及临床研究［J］.浙江大学学报(医学版)，2000，5(29)：196198.8