l-卡尼汀治疗对慢性肾衰血透患者心脏功能和生活质量的作用

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1、L-卡尼汀治疗对慢性肾衰血透患者心脏功能和生活质量的作用左卡尼汀（L-Carnitine,LC），又称左旋肉碱，化学结构为L-3羟-4-三甲胺丁酸盐，为水溶性季胺类化合物，广泛存在于机体组织中的特殊氨基酸，是脂肪酸代谢必需的辅助因子，促使长链脂肪酸经β氧化进入三羧酸循环，产生能量。自1978年Bohmer报道维持性血透患者（MHD）存在肉碱代谢紊乱和缺乏以后，许多学者对LC在慢性肾功能衰竭患者（CRF）体内的代谢做了深入研究。目前LC已广泛用于改善MHD患者的心血管并发症、低血压、贫血、肌病、营养不良及脂质代谢紊乱等。1LC的发展简13　　1905年俄国学者WL.Gulew及R.Krimbe

2、rg首次从肌肉中发现并提取了肉碱。1927年Tomita证实了肉碱的化学结构。1952年Fraekel在肝脏浓缩液中分离出LC。1958年Fritz发现LC是促使长链脂肪酸进入线粒体氧化代谢所必需的营养素，确定了LC在人体脂肪氧化中的重要作用。1980年，LC作为营养品上市。1985年，美国食品药品管理局（FDA）批准了LC用于治疗原发肉碱缺乏症。1999年，FDA批准了用于预防和治疗HD患者肉碱缺乏症。2体内分布、代谢、生理作用　　LC是人体细胞内的一种基本组成成分，水溶性、季胺类化合物，分子量162D，有左旋构型和右旋构型，只有左旋构型有生物活性。在体内总含量为100mmol，正常成人血

3、浆浓度为40~50μmol/L。95%存在于骨骼肌和心肌，是血浆的70倍，2%~3%存在于肝脏和肾脏，仅05%~1%存在于细胞外液［1］。血浆、肌肉中的含量男性高于女性。肉碱在体内有两种存在形式，游离肉碱（freecarnitine,FC）和脂酰肉碱（acylcarnitine,AC）。此外，体内肉碱代谢平衡对维持正常细胞功能是至关重要的，确保组织中充足的LC量及细胞内LC的合理分布，依赖体内完整的肉碱转运系统［2］。肉碱在体内的来源有两个方面。第一，外源性来源，通过饮食摄入，主要是一些动物性食品如肉、禽鱼、乳品，占75%，约300~400μ13mol/L。第二，内源性体内合成，在体内借助

4、于维生素C、维生素B6、烟酸、铁离子等辅助因子，在肝、肾、脑中合成肉碱，体内内合成途径［3］：肾脏是LC的排泄器官，LC不与血浆蛋白相结合，自由通过肾小球，99%由近端肾小管回吸收。进入血循环，其余以AC形式从尿中排出，每天从尿中排出100~400μmmol。LC的生理作用较复杂，作为载体，LC转运脂肪酸到线粒体基质进行β氧化，产生能量；作为载体，LC可调节线粒体脂酰辅酶A和辅酶A的比率，此比率的稳定对于能量的代谢有重要作用；LC可以影响氨基酸的代谢，把支链酰基运出有利于氨基酸的正常代谢；LC促进乙酰乙酸的氧化、在酮体利用和清除中起作用；防止过量氨产生毒性，抗氧化剂清除自由基，提高机体免疫力

5、及抗应激的能力［4］。3慢性维持性血透　　患者体内LC代谢众多研究显示，MHD肉碱缺乏，在肾功能不全尿毒症患者，由于毒素蓄积，引起恶心、呕吐、腹泻等消化道系统症状，肉碱和辅助因子摄入减少，同时在尿毒症患者存在氨基酸谱的异常，必需氨基酸减少，有些非必需氨基酸增多，造成必需氨基酸和非必需氨基酸比值下降，使肉碱内源性合成减少。当开始透析后，肉碱则大量被清除。有研究显示［5，6］，单次清除LC70%~75%，每周透析3次可丢失1000μ13mol。LC的分子量小，水溶性，不与血浆蛋白结合，容易因血液透析而被清除，但未透析患者血浆肉碱水平不一定明显减低，长期透析会造成组织内肉碱缺乏，心肌、骨骼肌储备力

6、明显降低，引起了肉碱缺乏，产生许多与其相关的并发症，如脂肪代谢紊乱、肌痛、骨痛、心律失常、心力衰竭等。Sakurachi等对107例MHD进行研究［7］，这些患者透析程为1~25年，研究结果显示，游离肉碱（FC）与透析程呈明显负相关。4LC治疗对心脏功能的影响　　心脏新陈代谢所需能量60%~80%来自脂肪代谢。LC缺乏是维持性血透患者心血管并发症发生的重要因素之一。LC缺乏直接影响脂肪酸氧化和能量的产生，导致心肌细胞功能受损。补充LC以后，可以促进心肌脂肪酸的β氧化，为心肌提供能量，减少脂酰肉碱的积聚，改善心肌细胞膜的稳定性，减轻心脏缺血的损伤程度，提高心脏运动耐力，增加心脏射血分数，促进心

7、功能恢复。Matsumoto等研究［8］，9例MHD患者，口服补充较小剂量LC，500mg/d，6个月后，胸闷、憋气症状好转，左室射血分数提高，肥大的左室心肌质量下降，心功能明显改善。治疗前后平均心胸比例由564±54降至536±4130，P=0042；平均左室射血分数由449±122升至538±138，P=0005。其中6例做了MRI，左室质量下降116%~200%，P=0032。