喉部分切除术后误咽的观察与护理

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1、喉部分切除术后误咽的观察与护理【关键词】喉肿瘤；癌；喉切除术；误咽　　［关键词］喉肿瘤；癌；喉切除术；误咽　　喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤，东北地区是喉癌高发区，目前我国对喉癌的治疗，仍以外科手术切除为主。近30多年来喉部分切除术发展很快，许多资料报道5a生存率不比喉全切除术低，喉癌患者作喉部分切除术后，破坏了喉体生理功能的完整性，使喉的括约肌保护作用部分或全部丧失，可发生不同程度的误咽，作者分析了发生误咽有关因素，并总结克服误咽的有关护理措施，报告如下。　　1临床资料　　1.1一般情况　　我院于2001年至2004年共收治喉癌患者458例，其中男342例，女116例，年龄最大者84岁，最

2、小者32岁，喉全切除术207例，喉部分切除术251例。　　1.2误咽情况6　　喉部分切除术后7d鼻饲饮食，8d~10d开始经口试验进食，误咽消除后拔除鼻饲管。本组251例喉部分切除病例中，17.2%病例术后未发生误咽，34.2%有轻度误咽，即进流食有轻度误咽，进糊状或粘团状食物无误咽，其中40.2%有中度误咽，即进流食误咽重些，进糊状或粘团状食物轻度误咽，8.4%病例严重误咽。　　2产生误咽的原因　　2.1喉腔组织缺损　　如切除会厌、杓会皱襞，假声带及损伤部分喉内肌、吞咽时会厌失去分流食物进入梨状窝或覆盖喉口的作用。　　2.2喉腔创伤　　局部水肿导致声门闭合障碍，又用梨状窝黏膜修复附近的创

3、面，致梨状窝变形水肿，造成食物分流下行紊乱。　　2.3神经损伤6　　喉部分切除时致喉上神经离断，它所支配的环甲肌、杓肌于吞咽时失去紧张声带、关闭声门的作用。若术中舌下神经被切断，可出现舌体运动障碍，致吞咽动作不协调。　　2.4咽腔压力异常　　正常吞咽时口腔后部形成向后下推移的正压，同时环咽肌松弛、喉上升。梨状窝及食管入口扩大而压力下降，这两部分的巨大压差推动食物迅速进入食管，术后患者颈前配有气管套管而且声门闭合不严，喉咽与大气相通，降低了吞咽时的压差，使食团咽下缓慢或造成分流，误入气道。　　2.5过早食物流质饮食　　食物下咽是其重力及口腔正压，在舌咽喉肌群的协调动作下，于0.2s~1s的瞬

4、间进入食管。术后患者在上述功能尚未代偿恢复前，由于流质饮食下降快，不易控制，在喉咽部又易形成异常分流下行，故易发生误咽。　　3误咽相关因素与护理措施　　3.1心理因素与误咽的因素6　　为消除不良因素的刺激,使患者从消极被动中解脱出来,术前请即将离院的患者讲述克服误咽的经验,病友的现身说法生动具体，往往富有说服力，深受患者欢迎。另外，把喉癌手术护理汇编成册，供患者传阅，以加深对手术过程的了解，主动配合，术后护士需以敏锐的眼光洞察患者表情的细微变化及口型变化，以领会其要求，协助解决在克服误咽过程中遇到的问题。　　3.2喉切除部位及大小与误咽的关系　　误咽程度与喉体切除大小成正比，如水平垂直半喉

5、部分(3/4)切除经垂直半喉切除，其误咽程度从轻到重顺次如下，声带切除术，垂直半喉切除术，保留会厌的环咽吻合术，对误咽轻的拆线后即可进食，对误咽重的可晚2d~3d进食，以免因强烈呛咳震动术腔产生疼痛。　　3.3体位与误咽的关系　　进食时一般让患者端坐，头低30°，下颏内收，使舌根部分软组织后移以掩盖喉口，减少误咽，如切除右半喉，患者宜于左侧位进食，切除会厌患者，则仰卧位或头低位进食。　　3.4食物黏稠度与误咽关系　　糊状食物或粘团状食物误咽轻、流食误咽重，术后初经口试验进食时，最好给患者糊状或粘团状食物，如香蕉、芝麻糊等，流食仍经鼻饲，待适应后误咽减轻，则逐渐经口进食，再拔除鼻饲管。6　　

6、4克服误咽的护理措施　　4.1指导进食　　嘱在术后4d咽喉黏膜基本修复时，要鼓励患者每隔3h做3min~5min的吞咽活动。吞咽时先将食物充分咀嚼成团，吞到舌根部时屏住气，同时用手指堵住气管套管口(以保持吞咽时来自口腔的正压)，再将食管下咽，并连续做几次吞咽动作，此法还可避免进食中途吸气而将食物带入气道，在进食训练中如有少量食物误入气道，可嘱患者轻轻咳出，不必紧张。　　4.2重度误咽对策　　对重度误咽并非如此，患者常不能经口进食，喉部分切除术，术中常规在气管套管上配带气囊，对误咽重的患者在经口进食前，将气囊充气(5ml~8ml)气囊鼓起后堵塞了套管和气管之间的空隙，避免食物流入气管，这是一

7、个防止误咽的好方法，气囊充气时由于气囊膨胀刺激气管壁，出现一时性咳嗽，不要马上进食。稳定15min再进食，进食结束15min放气囊，使残存在少许食物排出。这种方法经口反复练习，直到打气量逐渐减少到1ml~26ml时，即可经口进食。多年来我院用这种方法使喉部分切除术后有重度误咽的患者克服了误咽，保证了营养，缩短了患者克服误咽的时间。4a来，患者应用上述方法克服误咽收到良好效果。本组患者中的80%能在7d~10d内经口顺利进