咽旁间隙神经鞘瘤误诊分析

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1、咽旁间隙神经鞘瘤误诊分析作者：陈洁高寸雅杨建林张晓霞【关键词】神经鞘瘤;误诊咽旁神经鞘瘤源于神经组织的良性肿瘤，发病率较低，易被忽视。本文结合典型病例，对咽部神经鞘瘤的误诊、误治原因分析探讨。　　1病例报告　　例1男，50岁，因咽痛、吞咽障碍15d就诊，体检:T、P、R、BP正常，心、肺、腹无异常。左侧软腭及咽侧壁隆起，扁桃体被推向前内。诊断为“扁桃体周围脓肿”。切开引流，未见脓液。随取组织活检、质韧。追问病史，患者几年来常有咽微痛、麻木感等病史。咽部CT扫描及病理检查确诊为：咽旁神经鞘瘤。全麻经颈侧径路手术。肿瘤完整摘除，随访2年，咽痛、麻木感消失、无

2、肿瘤复发。　　例2女，39岁，发现左侧咽部无痛性肿块2年6个月，伴有鼻塞，吞咽不适。1年前曾在本院颈部肿物穿刺细胞学检查为：“恶性肿瘤”。外院CT扫描：左侧鼻咽到口咽可见较大软组织肿块，CT值52U，咽腔形态失常。提示：左咽旁占位(鼻咽癌可能性大)。拟诊：“鼻咽癌”收住肿瘤科。行钴60照射405GY，肿物未见缩小而放弃治疗。随诊中，增强CT扫描及口内深层组织活检，诊断为：“咽旁神经鞘瘤”。全麻颈侧切口，完整摘除肿瘤。术后病理：咽旁神经鞘瘤。随访3年，临床症状消失，肿瘤未见复发。　　例3男，48岁，因咽部不适、打鼾、呼吸不畅2年，饮水呛，语音改变1月就诊，

3、检查：左咽侧壁饱满超过中线，舌活动受限。双手合诊检查，左咽侧壁扪及肿物，质硬，活动度稍差。CT平扫提示：左腮腺区占位。拟诊“腮腺深叶肿瘤”。收住口腔科手术治疗。术中所见：肿瘤呈椭圆形，包膜完整。位于咽旁间隙与腮腺无关，外侧压迫颈动脉鞘，与舌下神经有关。包膜内剥离，顺神经干方向逐层分离包绕在肿瘤表面的神经束，直至肿瘤切除。术后病理报告：咽旁神经鞘瘤。随访1年半，上述症状消失，未见肿瘤复发。　　例4男，29岁，以右侧颌下区肿块半年就诊。患者半年前无意中发现，右侧颈部颌下区肿块，压之微痛，无皮肤破溃、无发热;但消瘦、盗汗明显，胸部X片正常，OT试验：阴性。以“

4、颈淋巴结结核”抗结核治疗4周，效果不佳。检查：右侧颌下可扪及3cm×2cm的肿块，质中等，可左，右移动;右咽侧有一隆起。双手合诊检查;右咽旁肿块与颌下肿块为一体。CT扫描提示：右咽旁间隙良性肿瘤。全麻颈侧径路行咽旁肿瘤切除术，术中见肿瘤有完整包膜，神经纤维束紧密包绕肿瘤。剖开包绕肿瘤的神经束将肿瘤剥除。术后病理：咽旁神经鞘瘤。随访3年肿瘤无复发。5　　2讨论　　神经鞘瘤多见于男性青壮年，生长缓慢病程长，多为单发，极少恶变。身体各部位均可发生，头颈部发病率25%～45%[1]。唯一有效的治疗方法是手术切除。但术前缺乏病理诊断。造成了咽旁神经鞘瘤的误诊、误治

5、。究其原因是多方面的，现分析如下。　　2.1局部解剖及毗邻关系复杂咽旁间隙左右各一，上界为颅底，下界为颌下腺。内侧借咽侧壁与扁桃体相隔;外侧为翼内肌和腮腺鞘;后壁为椎前筋膜。咽旁间隙上、外和后方均有骨质，此处发生的肿瘤，只有向内、向下延展。向内伸展的肿块，可根据腭扁桃体有无病变与扁桃体周围脓肿鉴别;向下伸展的肿块应与涎腺肿瘤鉴别。　　2.2临床表现形式复杂，首发症状与其他疾病表现相似肿瘤位置深，早期无明显症状，随着瘤体体积增大，常可侵犯咽腔及颈侧区。表现为：颈部包块或咽旁肿物，并压迫周围重要器官发生咽部不适，痛和麻木感;若迷走神经受压，出现声嘶，声带麻痹

6、，吞咽困难;舌下神经受压，可使患侧舌半麻痹等。　　2.3肿瘤组织细胞表现形式多样咽部神经鞘瘤是发生于外周脑神经，交感神经及其分支的良性肿瘤，良、恶性比为7∶51[2]。细胞学检查;神经鞘瘤有两种组织形态：一型为束状型(AntoniA型);二型为网状型(AntoniB型)。2型结构可同时存在于同一肿瘤中，但多数以其中一型为主。在AntoniA型内偶可见核分裂像，有时见到有染色较深的异型核细胞呈不规则分布，易误诊为恶性[3]，如例2。　　2.4医生知识面局限、责任心不强，收治患者随意性如例1误诊为“扁桃体周围脓肿”。漏问病史，只简单的进行咽部检查，对本病认识

7、不足，仅凭直观印象，对临床表现的症状不全面分析，不进行相关检查，忽略病史及鉴别诊断。例2拟诊鼻咽癌时不注重科间会诊，盲目收治给病人造成身心伤害。另外，活检取材不当，检验者经验不足都是造成误诊的原因。　　咽旁神经鞘瘤诊断并不十分困难，一般情况下，根据病史、体检难以确诊。CT检查、磁共振成像(MRI)可较好地提供肿瘤的大小、位置、与周围结构的关系。颈部CT除平扫外,均应行常规增强扫描，对影像学检查结果,应作全面分析，术后应作病理学检查，以防漏诊;B超及彩色多普勒超声检查，对咽旁神经鞘瘤诊断也有帮助;也可局部穿刺细胞学检查，一般不主张活检。另外,治疗前首先要明

8、确是良性或恶性，是神经源性、腮源性还是血管源性，以及肿瘤的大小、位置、毗邻关系。