双吻合器在直肠癌低位前切除术中的应用

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1、双吻合器在直肠癌低位前切除术中的应用【摘要】目的评价双吻合器在直肠癌低位前切除术中的应用。方法对我院从1999年以来直肠癌根治术中行双吻合器吻合的病例进行分析。结果全部病例共32例，吻合过程顺利，术后切口感染3例，吻合口狭窄1例，吻合口瘘1例。无手术死亡病例。结论双吻合器应用于直肠癌前切除术中的结直肠吻合具有操作简单、方便、安全等优点，可提高低位直肠癌患者生存质量。【关键词】直肠癌；双吻合器；结直肠吻合直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一。我国直肠癌的特点以低位即距肛缘7cm以内，腹膜返折下的癌多达70%～75%［1］。自1908年，英国外科专家Miles创造经腹会阴直肠癌

2、根治术(APR)以来，距今已近百年。APR已成为当今公认的直肠癌根治“金标准”。然而，APR必须切除肛门，并要做永久性的腹壁结肠造口，从而给患者的精神、心理造成巨大伤害及生活极度的不适，有的患者甚至因此而拒绝手术。随着人们对直肠的解剖生理、直肠癌病理和生物学特性的深入研究，以及近年来手术学及器械的发展，使患者在肿瘤根治的同时得到更多的保留肛门的机会。故此，低位直肠癌保肛手术的研究成为直肠癌外科治疗的重点之一，并且已获得相当大的进展。1临床资料81.1一般资料从1999年8月～2003年5月我们应用双吻合器行直肠癌前切除结直肠端端吻合共32例，男24例，女8例；平均年龄6

3、2.3(31～79)岁。其中上段直肠癌8例，中段16例，下段8例。Dukes’分期：A期4例，B期18例，C期8例，D期2例。1.2手术方法常规逐层切开腹壁入腹后，保护切口，探查肝脏、结肠及腹主动脉周围情况及肿瘤位置、大小、与周围关系等。决定手术切除后，按无瘤操作技术，结扎近侧肠腔，向远侧肠腔内注入5-FU8500mg，分离解剖出肠系膜下动脉、静脉起始部，仔细剔除其周围脂肪及淋巴结组织，分束结扎、切断，向下游离至肿瘤远侧。做扩大清扫的病例，在切断肠系膜下血管后，打开腹主动脉及下腔静脉鞘，保护好血管，向下清除血管前后及周围的脂肪及淋巴组织作TME手术者，在肠系膜下血管起始

4、部结扎切断后，完成淋巴清扫，然后紧靠腹下神经内侧剪开脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤及直肠周围系膜完全切除，向下至肛提肌平面。完成肿瘤肠段游离后，会阴组扩肛4指后，经肛门用大量生理盐水灌洗直肠，灌洗完毕后用线型缝合器闭合直肠，近侧大肠处理宜距肿瘤15cm以上，最简单的方法是用荷包钳行荷包缝合。做好荷包，切除肿瘤肠段后，清洁消毒近侧结肠腔，植入合适的吻合头，收紧荷包线，并紧贴钉座打结。盆腔冲洗及创面处理同传统手术一样。完成创面冲洗及止血后，与会阴组织汇合，调整好吻合肠段方向，即可击发，完成双吻合。在吻合口附近腹膜外

5、放置引流管及修复盆底。1.3结果本组32例吻合过程顺利，全组病例无手术死亡。术后切口感染3例，吻合口狭窄1例，吻合口瘘1例。2讨论2.1直肠癌手术切除的进展及理论依据Miles经过对直肠解剖及淋巴引流的认真研究后，得出了直肠癌的淋巴转移有向上、向两侧、向下3个方向，据此他提出了所谓的APR术式，即直肠癌根治术必须行腹壁造口，造口以下的结直肠以及周围淋巴结都必须清除，会阴部手术应尽可能向外周多切［1］。按照这种理论，直肠癌根治术时必须而且应该去掉肛门。据此，一度有很多专家提出低位直肠癌Miles术后会阴复发率高的原因之一是根治性切除肿瘤范围不够。必须切除一定范围的直肠会阴

6、部组织。若仅沿肛周做一小圆形切口，沿直肠壁切除很少会阴及盆腔周围组织，这样就失去了Miles手术的根治意义，并埋藏了术后会阴复发的祸根。8但是，近年来的研究表明以前关于直肠癌的淋巴引流方向是错误的。目前认为直肠癌的淋巴扩散主要是向上，尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散，返折以下的直肠主要淋巴引流方向也是向上的，同时可有侧方引流，但无向下引流，唯有肛管的淋巴引流既有向上和侧方，又有向下淋巴引流。仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散，而且扩散的范围多数不到2．5cm［2，3］。国内李世拥等［4］对32例直肠癌下端切除2～3cm后，将切缘

7、做肠黏膜病理学检查，均未发现有癌细胞浸润，从而得出距离癌灶下2～3cm处切断直肠，是合理、安全的。从而提出，根据肿瘤的大小、部位、分化程度、浸润范围和患者全身性情况选用保留肛管括约肌功能的低位直肠癌根治术，能够改善患者的生活质量。因此，直肠癌术后复发的根本原因并不在于直肠周围组织的大范围切除，而淋巴转移和血运播散才是局部复发的高危因素。近年来提出直肠癌根治手术中行直肠系膜全切术（TME）。它指的是游离直肠时，在肠系膜下血管结扎后，乙状结肠系膜左右侧已经被打通，将乙状结肠向前提起，从骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的疏松组织内直视下锐性分离至尾骨