双吻合器在超低位直肠癌保肛手术的应用

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1、双吻合器在超低位直肠癌保肛手术的应用作者：俞春波宋伟平汤兰顺陈尚送郭晓雷平红【摘要】目的探讨超低位直肠癌使用双吻合器技术(doublestaplingtechnique,DST)在保肛手术中的价值。方法对20例距肛缘4～6cm的超低位直肠癌患者，根据直肠指检、结肠镜、盆腔增强CT等判断直肠癌浸润情况，在不影响根治的情况下，使用双吻合器行结直肠吻合保肛手术。结果全组无手术死亡，术后无吻合口漏,吻合口狭窄1例(5%)，其中吻合口无复发，盆腔复发1例(5%)。结论严格掌握适应症，在超低位直肠癌保肛手术中使用双吻合器技术是安全有效的。【关键词】

2、双吻合器;超低位直肠癌;保肛手术我们对2006年1月至2008年1月收治的20例距肛缘4～6cm的超低位直肠癌患者，使用美国强生公司生产的凯途(CONTOUR)管状吻合器和闭合切割器施行保肛手术，取得较为满意的效果，报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料6本组20例患者,男12例,女8例,年龄36～79岁，平均54岁,所有患者术前均行直肠指诊：了解肿块大小、活动度;结肠镜及病理活检以明确肿瘤性质，分化程度;直肠盆腔增强CT等判断直肠癌浸润及转移情况。我们选取术前分期为A期和B期直肠癌患者施行手术。肿瘤下缘距肛缘4～6cm，肿瘤直径

3、2～5cm,占据肠腔1/4～4/5圈;溃疡型10例，浸润型6例，菜花型4例;病理类型:管状腺癌8例，乳头状腺癌11例，黏液腺癌1例;分化程度:中分化13例，高分化6例，低分化1例。　　1.2方法所有病例均遵循无瘤操作及全直肠系膜切除术原则,使用美国强生公司生产的凯途(CONTOUR)管状吻合器(CDH29或CDH33)和闭合切割器。手术步骤和要点：头低截石位，左下腹旁正中切口，上自脐上3～4cm，下至耻骨联合。剖腹后探查肝，肠系膜下血管，髂内血管附近淋巴结有无转移，最后探查癌肿范围及其周围情况，确定能否切除。手术中按无瘤原则，用布带在癌

4、肿近端扎住肠管，并在直肠腔内注入抗癌药5FU0.5，防止癌细胞扩散。先后切开乙状结肠及直肠两侧腹膜，向上解剖出肠系膜下动脉起点，同时保护两侧输尿管，于肠系膜下动、静脉起始部清扫淋巴及脂肪后，结扎切断。紧靠下腹神经内侧用电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右下腹神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤及直肠周围系膜完全切除。用剪刀分离直肠前壁，使之与膀胱﹑精囊﹑前列腺或阴道分离，切断两侧直肠侧韧带，将直肠完全游离。术者左手提起直肠下段，适当用力向上牵拉，助手在坐骨结节之间向盆腔内推送肛门，在肿瘤远端病灶下缘置闭合器，予以闭合远端直肠，并切断。直肠近端侧

5、结直肠在距肿瘤约156cm以上切断肠管，移去标本。再在近端结直肠作荷包缝合埋入管状吻合器抵钉座，结扎荷包备吻合。消毒肛门直肠,扩肛至3～4指，肛门松弛后，缓慢插入吻合器至直肠闭合端，直视下旋出吻合器中心杆，与近端吻合器抵钉座衔接，然后顺时针方向旋转吻合器尾端旋钮到达吻合安全区1/2～2/3，确认吻合口附近无系膜等组织嵌入，打开保险，击发切割吻合。听到“卡嗒”声，保持约1min，松开吻合器手柄，轻轻转动，若无阻力，缓缓从肛门退出。检查远近两端的切割圈是否完整，再经肛门充气试验，确认吻合口无渗漏。将近端肠管稍向下牵拉，肠壁缝合固定于周围组织

6、，以减轻吻合口张力，在吻合口下方放置引流管，并修复盆底。一周后若无吻合口瘘，予以拨出引流管。　　2结果　　全组均一次性吻合成功，无手术死亡，术后无吻合口漏,无吻合口出血,术后病理检查直肠远切端癌细胞均阴性，残端距离肿瘤0.8～1.0cm5例，1.0～2.0cm15例。切割圈：8例患者直肠残端闭合处部分被切割去除。吻合口狭窄1例(5%)，术后早期扩肛，每天2次，每次5min，扩至3～4指。在早期，患者大便每日5～8次，后逐渐好转，2个月后基本恢复正常。术后Dukes分期:A期10例，B期8例，C期2例。全组均获得随访，平均为12个月(6～

7、23个月)，1例术后半年出现盆腔复发并肝转移，为DukeC期，低分化黏液腺癌。　　3讨论6　　直肠癌是我国最常见消化道恶性肿瘤之一，好发于直肠中下段，因其位置较低，深入盆腔，手术操作困难，术后局部复发率高。自1980年Knight和Giffen[1]首次报道双吻合器在直肠癌前切除中的应用以来,对于距肛缘7～10cm低位直肠癌进行手术，其优势越来越明显，目前在临床已得到广泛应用。但是对于一些接近齿线的超低位直肠癌，按照传统的治疗方法，只能作Miles手术，永久性人造肛门，患者的生活质量受到严重影响。近些年，随着对直肠癌的深入研究发现,低位

8、直肠癌的淋巴引流方向主要向上,极少向下逆行扩散,仅在晚期、高度恶性及向上淋巴管被癌栓堵塞后才会向下逆行扩散,且扩散的范围非常有限[2]。通过直肠系膜完整地切除，相当于清扫第一站淋巴结，保证了手术切除的彻底性