低位直肠癌吻合器保肛手术临床探讨

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1、低位直肠癌吻合器保肛手术临床探讨（.lun以内的低位直肠癌。以往要保肛是非常困难的,但由于吻合器技术的应用,保肛手术已成为人们首选的术式,这样最大限度地保留了排便,排尿及性功能,提高了直肠癌患者术后的生活质量。我科2006年1月-2008年12月对40例直肠癌患者做低位保肛手术，现将临床效果报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组40例，男24例，女16例。年龄30～68岁。40例中以大便次数增多为主就诊10例，以里急后重为主就诊5例，以大便带血为主就诊25例。直肠指诊均发现肿块。组织学分型：高

2、分化腺癌23例，中分化腺癌15例，低分化腺癌2例。分期：Dukes分期A期5例，B期25例，C期10例。　　1.2治疗先完善术前各项准备。包括肠道准备，控制高血压，改善心功能、肺功能等。然后手术治疗：患者全麻后取截石位，取下腹部正中切口，逐层切开进入腹腔。在肠系膜下动脉根部钳夹切断并结扎，扇形切除肠系膜，清除区域淋巴结。然后先游离腹膜反折平面以上直肠，并清扫淋巴结。腹膜反折平面以下的直肠按照全肠系膜切除术原则，锐性分离切除括约肌以上全部脂肪系膜组织，清扫侧方淋巴结，并注意保护骶前神经丛。距肿瘤10～15

3、cm处切断乙状结肠。将吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠腔内，远端肠管分离肠管壁上的系膜组织,使距肿瘤下缘2～3cm直肠管壁裸露出肌层，用闭合器在肿瘤下缘2～3cm处闭合肠管，沿闭合器近端切除肿瘤。扩肛后从肛门插入吻合器，中心杆从直肠闭合处背侧戳孔与抵钉座衔接対合，拧紧调节螺旋，激发，等待30～60s后缓慢推出吻合器。检查远近肠端切圈是否完整，吻合口是否光滑。做注水充气试验检查吻合口是否有渗漏，对有渗漏处加强缝合。冲洗腹腔，放置引流管，逐层关腹，术毕。　　2结果　　40例患者术后标本病理诊断：高分化腺癌23例

4、，中分化腺癌15例，低分化腺癌2例。随访1～5年，无手术死亡病例。吻合口瘘病例1例，吻合口狭窄病例1例，局部复发病例1例，后改做Hartmann手术。半年后30例基本能正常排便，5例排便次数2～3次/d，3例排便次数4～6次/d，2例排便次数6次/d以上。　　3讨论　　3.1利用吻合器根治直肠癌保肛术近年来，吻合器的应用使得低位直肠癌的根治保肛变得容易。本组40例患者吻合后吻合口距肛缘3～5cm[1]。大量资料证实，直肠癌生长方式主要是绕肠壁浸润，沿肠壁侵向远端的机会很少，<10%的直肠癌在肠壁内

5、向远侧的转移超过1cm，而且向远侧转移主要为局部晚期或分化很差的癌组织。故远侧端的直肠应在无牵挂情况下切除2～3cm即为安全切缘。经验认为有两个条件：一是必须在直肠得到充分游离后远端肠管处在无牵拉状态下;二是应根据肿瘤分化程度、恶性程度、分子生物学特性进行综合判断。原则是：肿瘤分化良好，如管状腺瘤和绒毛状腺瘤癌变这种高分化者其远端肠段切除>1cm;病期较早、肿瘤分化程度较好者其远端肠段切除>2cm;肿瘤分化程度差的低分化腺癌其远端肠段切除>3～5cm[2]。而欧美学者认为直肠癌远端切除

6、1～2cm已足够，与远端切除>2cm的术后复发率和生存率差异无显著性。这种说法在我国有待实践去证实。　　3.2低位吻合术后常见并发症及相关因素分析　　3.2.1吻合口局部复发主要是远端肠管切除不够，肠管切端癌细胞残留。肿瘤下缘越接近肛门水平方向转移率就越高。腹膜反折以下的癌肿，侧方淋巴结清扫不够，术后盆腔内已转移的淋巴组织向吻合口浸润。另外，原发肿瘤的特性，包括肿瘤的分期、大小、形状、部位、病理分期。手术操作技巧，术前准备情况，术中是否严格遵守无菌原则，也都是造成复发的原因。3.2.2吻合口瘘一般

7、认为吻合口瘘的发生与抗肿瘤治疗的方法、患者的情况、手术操作的方法、肿瘤的位置有关系。吻合口距离肛门越近发生率就越高。而采用吻合器技术则显著提高了吻合口的成功率，吻合口瘘的发生率仅为2%～5%[4]。为避免吻合口瘘的发生应注意以下几点：(1)肠道准备要充分;(2)术中止血要彻底，避免吻合口积血感染;(3)术中要注意保护留置肠管的血运，保证吻合口肠段的血液循环;(4)术中要充分游离降结肠和结肠脾曲以降低吻合口的张力;(5)手术操作要精细，必须在直视下锐性分离，切忌钝性分离损伤肠管;(6)术中要充分扩肛达4指

8、，这不仅有利于吻合器从肛门进入，而且可以减轻术后肛门括约肌痉挛，降低肠管张力及肠腔内压力，为吻合口愈合提供良好的内部环境。(7)吻合器在激发时要注意勿撕裂残端肠壁肌层和黏膜层;(8)吻合器调节螺旋不要过紧或过松;(9)吻合完毕后要检查切圈是否完整，并做注水充气试验检查吻合口是否有渗漏;(10)术后要注意保持引流通畅;(11)术后要合理应用抗生素及肠外营养支持治疗。　　3.2.3吻合口狭窄吻合口狭窄也是低位直肠癌术后的一个重要并发症。主要原因