应用双吻合器行低位直肠癌全系膜切除保肛手术的评价

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1、应用双吻合器行低位直肠癌全系膜切除保肛手术的评价王明树（丽水学院医学院外科浙江丽水323000）【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）22-0010-02我院近年收治低位直肠癌且借助双吻合器行直肠全系膜切除（TME）保肛术22例，现报告如下。1临床资料1.1一般资料统计了2002年4月〜2006年8月间的22例低位直肠癌病例,男9例，女13例，行TME,采用双吻合器行结肠-直肠的端端吻合。年龄44〜78岁，中位年龄56岁，平均年龄59岁。病变下缘距肛缘3.

2、8〜7.2cm,平均5.8cm。肿瘤环周度约1/4周11例，1/2周9例，3/4周2例。术前经病理证实为高、中分化腺癌14例，粘液腺癌5例，印戒细胞癌3例。Dukes分期A期8例，B期11例，C期3例。1.2方法下腹正中切口左侧绕脐，按无瘤操作技术，结扎近侧肠腔，向远侧肠腔内注入5-FU500mg,分离解剖出肠系膜下动脉、静脉起始部，仔细剔除其周围脂肪及淋巴结组织，分束结扎、切断，向下游离至肿瘤远侧。做扩大清扫的病例，在切断肠系膜下血管后，打开腹主动脉及下腔静脉鞘，保护好血管，向下清除血管前后及周围的脂

3、肪及淋巴组织作TME手术者，在肠系膜下血管起始部结扎切断后，完成淋巴清扫，然后紧靠腹下神经内侧剪开脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤及直肠周围系膜完全切除，向下至肛提肌平面。完成肿瘤肠段游离后，在肿瘤下缘1〜3cm处夹上一大直角钳后，充分扩肛，经肛门用碘伏溶液冲洗肛管直肠，于直角钳的远端置肠管闭合器，切断肠管，并在乙状结肠的适当部位离断乙状结肠，移去标木，检查结肠末端，若血运好，结肠系膜无张力，于近切端用荷包器做荷包缝合，置入钉座，收紧荷包线。自肛

4、门缓慢插入端端吻合器吻合，取出吻合器后检查上、下切除圈是否完整，如果感觉不确切或者经肛门注气实验发现奋漏气，一般手工加固缝合吻合口以及医用胶局部封闭。充分清洗，将吻合口置于盆底腹膜外，经会阴于餓前放置引流管，尽量关闭盆底腹膜。1.3结果全部病例随访2月〜4年，其中1例病理类型为粘液腺癌并深肌层浸润于术后8个月局部复发。全组22例中，术后发生吻合口漏1例，经保守治疗治愈，发生在术后1周，未出现弥漫性腹膜炎；吻合口狭窄2例，分别于4、5个月吋发生。未有发生骶前感染及吻合UI出血。排便功能:18例术后排便功能

5、满意;2例因吻合口狭窄致人便变细，经扩肛后逐步纠治;1例干便能控制，稀便冇失禁现象，半年后明显减轻。2讨论近年来的研究表明，直肠癌的淋巴扩散主要是向上，尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散，返折以下的直肠主要淋巴引流方向也是向上的，冋吋可有侧方引流，但无向下引流，唯有肛管的淋巴引流既有向上和侧方，又有向下淋巴引流。仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散，而iL扩散的范围多数不到2.5cm。国内李世拥等对32例直肠癌下端切除2〜3cm后，将切缘做肠黏膜病理学检查，均未发现

6、奋癌细胞浸润，从而得出距离癌灶下2〜3cm处切断直肠，是合理、安全的。从而提出，根据肿瘤的大小、部位、分化程度、浸润范围和患者全身性情况选用保留肛管括约肌功能的低位直肠癌根治术，能够改善患者的生活质量。因此，直肠癌术后复发的根本原因并不在于直肠周围组织的人范围切除，而淋巴转移和血运播散才是局部复发的高危因素［1】。近年来提出直肠癌根治手术中行TME。它指的是游离直肠吋，在肠系膜下血管结扎后，乙状结肠系膜左右侧己经被打通，将乙状结肠向前提起，从骶前筋膜与直肠固冇筋膜之间的疏松组织内直视下锐性分离至尾骨尖，

7、从而保持筋膜所包裹的直肠固奋筋膜完整无损，这在当前被认为是降低局部复发率最有价值的措施。近年来关于直肠癌的病理和免疫等各方面的研究进展以及手术操作的熟练，尤其是端端吻合器的应用，使一部分直肠低位的癌肿应用TME保肛术使病人免受人工肛门之苦，又能获得较满意的疗效。在人们越来越重视直肠癌患者根治术后生活质量的同吋，如何防止保肛手术后局部复发率的升高已成为众所关注的焦点。当前认为TME及双吻合器应用是降低低位直肠癌术后局部复发的重要环节，为低位肿瘤得以根治性切除提供了可能，使困难的盆腔部吻合得到了解决，并缩短

8、了手术吋间。2.1低位直肠癌保肛手术的适应证低位直肠癌保肛手术时，一方面强调保留肛门的排便功能，但最重要的是要达到手术切除的彻底性。总结国内外奋关资料如下：（1）直肠充分游离后癌灶下缘距齿状线不少于6cm，切除肿瘤远侧3cm正常直肠后，倘若肛提肌、肛管括约肌和肛管无损吋可考虑保肛手术。残留直肠在2〜3cm吋可考虑双吻合器吻合。（2）对于局部己奋广泛浸润的低位直肠癌，组织分型又属未分化癌或黏液癌以及腹股沟淋巴结己有转移吋，不宜选择保肛手术。（